慢性肾脏病的营养治疗原则（上）

胡　雯

慢性肾脏病病例

患者，中年女性，45岁，教师。

主诉全身乏力，腰痛，双下肢水肿2年余，加重并出现行走困难1个月余。

现病史2007年1月，患者感冒时出现全身乏力、腰痛、双下肢水肿，伴咳嗽，自服中药，未见症状好转，后未予治疗。1个多月前无明显诱因走路困难，双下肢水肿明显加重，有沉重感。生化检查示尿素12.56 mmol／L，肌酐385 u mol／L；血常规示红细胞计数2.39×10¹²／L，血红蛋白70 g/L。诊断为“急性肾功能损害”，治疗后无明显好转，查生化示肌酐485.8 mmol／L，遂入院进一步诊治。患病以来精神、睡眠欠佳，食欲较差。

既往史高血压病史4年，药物治疗血压控制尚可。半年前行“胆囊切除术”，否认过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。

临床诊断①慢性肾功能衰竭(CRF)，肾功能失代偿期：②肾性贫血；③高血压。

营养状况评价

患者身高1.55 m，体重55 kg。此次发病近1个月来每日摄入主食100～150 g，肉类约50 g，蔬菜水果类300～400 g，未摄入牛奶、鸡蛋及其制品。入院生化检查示白蛋白3l.5 g／L，尿素22.25 umol／L，肌酐545.8mmol／L，胆固醇2.49 mmol／L。采用主观综合性营养评估(sGA)对其进行营养评价，结果为轻度营养不良。

营养治疗原则

低蛋白饮食(LPD)低蛋白饮食可以减少尿中蛋白量，减轻肾脏的蛋白质、氨基酸代谢负担，延缓肾功能衰竭，推迟透析时间。

对于蛋白质的摄入量并没有统一标准，但目前采用较多的方法为根据肾小球率过滤来给予相应的蛋白量：①肾功能不全代偿期：可采用正常人饮食的蛋白质推荐量，1 g／(kg·日)；②肾功能不全失代偿期及肾衰竭期：低蛋白饮食(LPD)，蛋白质0.5～0.6g／(kg·日)；③尿毒症期；极低蛋白饮食(VLPD)，蛋白质0.3～0.4g／(kg·日)。

在限制蛋白质的情况下，保证优质蛋白质>50％，主要为动物蛋白，其含必需氨基酸比例高，人体对其吸收利用率高于植物蛋白。

供给充足能量给予充足的能量是低蛋白饮食治疗成功的重要条件。机体会通过增加碳水化合物、脂肪的分解，降低蛋白质的降解来适应低蛋白饮食，如果热量不足，体内脂肪、糖原、蛋白质动员消耗，将会导致营养不良，血浆白蛋白水平、尿蛋白、尿素氮都不能改善。CRF患者的热量计算考虑其性别、年龄、体重指数(BIM)、疾病应激程度、活动水平。一般25～40 kcal／(kg·日)，超重而活动量少的人能量较低，偏瘦而消耗量大的能量较高，利于维持正氮平衡。

电解质由于肾脏的调节、重吸收、分泌代谢功能受损，CRF患者体内的水电解质代谢紊乱，主要表现在钠、钾、钙、磷上。为减轻水肿和高血压症状，CRF患者鼓励采用低盐饮食，无水肿和高血压患者可4～6 g／日，有水肿和高血压患者要限制食盐摄入，2～3 g／日。

必需氨基酸及a-酮酸的应用a-酮酸不含氮，当a-酮酸转化成对应的L-氨基酸时，利用了代谢产生的氮合成氨基酸，既节省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐，还可补充血液中的EAA，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。临床上通过酮酸的转化补充必需氨基酸，改善蛋白质代谢，结合足够热量纠正营养不良，来改善尿毒症症状，保护残余肾功能。

足量维生素和微量元素维生素、矿物质的主要来源仍然是通过摄食。蔬菜水果中含有丰富的维生素、植物纤维、果胶、微量元素等，每天应保证至少400～500 g的摄入量。如果食物来源不足，可给予维生素、矿物质制剂补充。