2009年治疗艾滋病的关键词

张 路

艾滋病的治疗在2009年可以用两个关键词来表达。一是疫苗，二是药物。前者有了一点希望，后者缺口仍然很大。

疫苗：从绝望到曙光

美国前总统比尔·克林顿于1997年提出，要在8到10年内研制出有效的艾滋病疫苗。此后，尽管美国和世界各国都在争分夺秒争相研制艾滋病疫苗，但一直收效不大。在一次次失败之后，失望悲观的情绪笼罩人间。诺贝尔奖得主、世界著名艾滋病研究专家戴维·巴尔的摩甚至绝望地表示，鉴于艾滋病病毒复杂的变异性，人类在25年内不可能找到艾滋病疫苗，“并且很可能永远也找不到这种疫苗”。

不过，正在全球陷入艾滋病疫苗研发无望的低迷氛围中，美国和泰国的一项研究结果或许让人们看到了曙光。美、泰双方合作，研发了一种联合疫苗，称为泰国三期(Thai Phase III，又名RV144)，可以将人体感染艾滋病病毒的风险降低31.2％。世界卫生组织(WHO)与联合国艾滋病规划署(UNAIDS)对此项研究表示了极大的肯定和乐观态度，认为该试验结果为艾滋病疫苗研究“注入新希望”，新型疫苗的结果令人鼓舞。在此次研究中的主要负责人，美军华裔科学家焦隽博士表示，新疫苗的确可以防止艾滋病。

这项研究耗资1.05亿美元(6400万英镑)的所谓联合疫苗就是联合使用以前试验失败的ALVAC疫苗(由法国赛诺菲巴斯德公司生产)和AIDSVAX疫苗(由美国VAXGEN公司研制)，目的是做到“启动和强化策略”。ALVAC先刺激人体免疫系统，让其启动攻击艾滋病病毒；而AIDSVAX则充当助攻手，以增强免疫反应。艾滋病病毒疫苗ALVAC以一种禽流感病毒作为载体，含有艾滋病病毒的三种基因片断，但不会引起人患病。而AIDSVAX疫苗则含有艾滋病病毒表面的经基因工程改造过的某种蛋白，同样不会引起人患病。

联合疫苗于2003年lO月开始试验，试验对象是在泰国选取的1.6万多名年龄在18至30岁的志愿者。这些人的艾滋病病毒检测均为阴性，而且他们的感染风险与普通人群的平均水平相当。志愿者分成两组，一组注射联合疫苗(在6个月内注射4针ALVAC和2针AIDSVAX)，另一组(对照组)只注射安慰剂。直到试验结束，志愿者才知道自己是否注射了真的疫苗。结果显示，在8197名接受疫苗注射的志愿者中，有51人感染了HIv，而在对照组的8198人中有74人感染HIv。研究人员认为，这一差异有统计学意义，即疫苗有抗御艾滋病的作用，可以降低HIV感染率超过31％。

质疑之声不断

不过，按照疾病预防的观念，一种疫苗要有80％的预防效果才可以称为成功，也即可以批准生产和上市。但是，由于艾滋病疫苗研究的困难，现在研究人员认为，即使有一些效果，对艾滋病防治来说就算是一种成功了。30％的预防效果当然要比零好多了，这样的效果对于全球每天增加7500起HIv新感染病例而言，也是一种极好的保护。

但是，随后更为严谨的科学分析使得这次疫苗试验有31％的保护性的说法受到强烈质疑。2009年10月底在美国《新英格兰医学杂志》网站上公布了本次艾滋病疫苗试验的完整报告。报告认为，如果以比较严谨的科学标准分析，则这次的疫苗有效性只有26％。因为，参加试验者中有7名病人事前已染有艾滋病。另外，从头到尾参加了试验的人数只有12450人。26％这个比率实际上已经低于统计学意义的数值，意味着疫苗实际上并没有对人起保护作用，与安慰剂的效果一样，或者与不接种疫苗一样。

此外，也有一些专业人员表示了更多的担心，甚至是怀疑。

例如，联合疫苗对已感染HIV的人无效，而且即使疫苗有效，也要多年后才能供给公众使用。另外，该研究是利用泰国常见的HIv病毒株，因此这种疫苗是否能有效对抗美国、非洲或世界其他地方出现的病毒株，目前仍不得而知。

一些专家提出了更尖锐的批评，认为这种疫苗是毫无意义的。美国纽约市阿隆·戴蒙德艾滋病研究中心的何大一博士(艾滋病鸡尾酒疗法的发明者)说，“这种疫苗值得投资吗?答案是，不值得。还有其他的事情比这种疫苗更值得去做，而且更好、更容易和更有意义”。

不过，代表美国国家卫生研究院指导这次疫苗试验的美国国立卫生研究院过敏和传染性疾病主任安东尼·福西博士则认为，尽管疫苗的效果较差，但这次试验是我们理解人体是如何抗御HIv的第一步。他说，“疫苗几乎微不足道，但它是有意义的。因为它为我们可能进行更多的研究打开了一道门”。尽管这次试验表明受到疫苗保护的志愿者极少，但他们仍然是第一批由艾滋病疫苗保护的人，因此这是一个有价值的开端。

疫苗的作用机制仍不清楚

不过，研究人员最担心和怀疑的是艾滋病疫苗的真实效果和作用机制，至少目前为止，该疫苗的作用原理尚不清楚。任何疫苗要发挥作用都离不开两个途径。一是疫苗能激活免疫系统，产生追踪入侵者(病原体)的抗体；二是疫苗能刺激机体并在抗体的协助下产生攻击和摧毁病原体的T细胞。艾滋病疫苗也不例外。

从以往的研究来看，艾滋病疫苗要刺激机体产生抗体是非常困难的。而且，这次美、泰两国试验的联合疫苗尽管有一些保护效果，但这种新疫苗并不能显著刺激机体产生抗体和T细胞。不过，令人惊奇的是，它又能减少31％或26％的感染。这是为什么呢?

另一个困惑是，在接受疫苗注射组中仍有51人感染了病毒。而且，病毒在这些感染者体内的繁殖速度与在未接种过疫苗的艾滋病患者体内的感染速度一样快。根据常理，如果疫苗有效，则会降低艾滋病的感染速度，从而减少感染的严重程度，就像流感疫苗一样。但是这种艾滋病疫苗的效果却并非如此。这又是为什么?

一个可以接受的推测的是，这次的疫苗可能激活了机体免疫系统中此前一直被忽略的某些功能或作用。如果真是这样，也是一件好事，说明我们对艾滋病和免疫系统的探索还永无止境，而且也充满了希望。

此外，这次疫苗试验的方式也让人担心。试验疫苗的传统方法是，先是动物试验，然后是临床试验，包括一至三期。很多疾病的疫苗，包括非典，都可以用动物做试验，因为动物也可感染相同或相似的疾病。但是，人类艾滋病却很难找到动物模式。因为人类艾滋病病毒不能感染其他动物，除了非洲黑猩猩。而黑猩猩是濒临绝种的保护动物，不能拿来做试验。若是想验证人类艾滋病疫苗是否有效，只能在人身上来验证。另一个途径就是拿猴子的艾滋病病毒制成疫苗在猴子身上做试验，看看这种方

法、原理在猴子身上是否行得通，从而以相似的原理来制造人的疫苗。但是，这后一条途径实用价值不高，所以只能用人体做试验。

艾滋病疫苗直接在人身上做试验在医学伦理上是不妥当的，因为有风险。但由于没有动物模型也只有在人身上直接做试验了。也正因为在人身上直接做试验有风险，就不太容易招募到志愿者。不过，美、泰两国这次的试验能招募到1.6万人的确是一个奇迹。

最后是对疫苗试验结果的另一种怀疑。因为，研究人员向所有志愿者都发放了安全套，并向他们提供与性病有关的咨询和诊疗。这就提出了一个问题，约31％或26％的艾滋病病毒感染率的减少是因疫苗的作用还是因为安全套及其他保护措施的作用?从理论上讲，疫苗最好的检验方法是让志愿者注射疫苗以后不采用任何保护措施，这才可能确认是疫苗唯一的作用。但是，这样做也有违医学伦理。因此，艾滋病疫苗的研发非常困难。艾滋病药物仍然缺口较大

今天，治疗艾滋病的另一个关键因素依然是药物。世界卫生组织、联合国儿童基金会和联合国艾滋病规划署于2009年9月30日联合发布的年度艾滋病报告指出，2008年全球约有400万人能获得治疗艾滋病的药物。尽管这一数字5年来扩大了10倍，但是，全世界还是有约500万艾滋病病毒感染者和艾滋病病人急需药物。换句话说，他们得不到治病的药物，主要原因是经济问题。

世界上最缺少艾滋病药物的当然是非洲，因为那里的发病率是最高的。当然，能获得药物的最大增长的地区也是非洲，主要是非洲下撒哈拉地区，现在这一地区约有300万人能获得药物进行治疗。尽管这样，据估计，下撒哈拉地区感染艾滋病病毒需要药物治疗的人也只有约44％可以获得药物。而在美国，美国疾病控制与预防中心2003年的统计就表明，有71％的病人可以获得药物治疗。美国和非洲的差距是显而易见的。

世界卫生组织艾滋病执行主任蒂奎斯特·古厄马说，“我们已经投入了大量的资金到HIV／AIDS防治中，这是一个很有价值的投入，因为我们已经挽救了无数的生命。”对联合国192个成员国中的有政府统计资料的158个国家的统计表明，去年有90亿美元用于防治艾滋病。在投入到公共卫生的经费中，如按比例计算，每1美元就有23美分用于艾滋病。与此同时，艾滋病造成全球人口4％的死亡数。

古厄马认为，由于世界卫生组织正考虑修改艾滋病治疗指南，到2009年底，需要艾滋病药物的人可能成倍增加。好些研究已经证明，只要尽快服用药物，艾滋病病人可以存活得更长。

但是，由于全球金融危机和越来越多的艾滋病病人需要靠药物来维持生存，药物供给的缺口会更大，买不起药物的艾滋病病人也会越来越多，而且由于艾滋病病毒抗药性的产生也使得对新药物和昂贵药物的需求增加，这对艾滋病的防治提出了更大挑战。为此，一些艾滋病专家和官员提出应当有新的防治艾滋病的战略。

例如，南非国家艾滋病委员会主席诺罗·西米利那认为，应当把预防放在首位。对于南非来说，最好的预防方式之一是，国家制定一个切割包皮的战略计划。研究已经证明，切割包皮可以使受艾滋病病毒感染的机会减少约60％。南非是世界上艾滋病病毒感染人数最多的国家，约有550万人感染，但是只有约70万人能获得药物治疗。当然，安全的性是对艾滋病最有效的预防方式。