糖尿病治疗贵在个体化

导言

本刊2008年第12期《走在国际前沿的糖尿病专家——访全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院王执礼教授》一文发表后，在读者中引起强烈反响，数以千计的读者朋友给本刊和王执礼教授来信、来电，咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业性强，我们很难做到一一回复作答。应广大读者的强烈要求，本刊请王教授就读者所提出代表性的问题，给读者朋友做系列解答。

患者问：我患2型糖尿病7年之久，长期靠口服降糖药控制血糖。我先服用过达美康、糖克利，血糖控制还稳定。从今年1月开始，我服用上类药物效果就很差，空腹血糖在8.5～9.8mmol/L，餐后血糖13.0～18.5mmol/L之间，我很着急，医生又建议我口服糖适平加用拜糖苹，效果还是不好，空腹血糖仍在9.0mmol/L左右，餐后血糖15.0mmol/L以上，下肢疼痛发凉，并且有时还会出现心慌、手抖、精力体力大不如前。我身高1.6米，体重48公斤，比三年前瘦了近10公斤。我很着急，请问：像我这样的病情，治疗方案应作如何调整。

王执礼教授：

第一，您口服降糖药效果不佳的原因可能属于药物的继发性失效，这是2型糖尿病人治疗过程中较为常见的现象之一。磺脲类口服降糖药是治疗2型糖尿病的主要药物，你口服的达美康、糖克利都是磺脲类降糖药。在临床应用中，常常看到一些病人开始用时可有效控制血糖，但有的病人治疗1～2年后，效果就远不如以前，甚至有的病人认为是药物剂量太小，自行加大剂量，结果不仅血糖未能满意控制，反而出现明显的不良反应和严重副作用。一般认为，2型糖尿病人早期便用磺脲类降糖药能有效地控制血糖，其后效果逐渐降低甚至无效者，称为磺脲类降糖药继发性失效。引起磺脲类药物继发性失效的原因主要有以下几个方面：1、胰岛B细胞对磺脲类药物的敏感性下降。因磺脲类药物的降糖机制主要是通过对胰岛B细胞的直接刺激促进其分泌胰岛素，长期用药的病人，B细胞对磺脲类药物的敏感性随疗程延长而降低，直至大剂量的磺脲类药物也无法使胰岛B细胞分泌胰岛素。2、胰岛B细胞功能进一步损伤。磺脲类药物可使胰岛B细胞长期超负荷地分泌胰岛素，以满足机体代谢的需要和维持血糖的稳定。随疗程延长，已受损的B细胞因长期超负荷工作，可使其功能损伤逐渐加重甚至衰竭，再给予磺脲类药物刺激也不能进一步促进其胰岛素的分泌。3、胰岛素抵抗。胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足是2型糖尿病发病的两个基本环节。在有的病人中，胰岛素抵抗可随病程进一步加重，因而在胰岛素抵抗逐渐在加重的情况下，即使磺脲类药物能促进胰岛素的大量分泌，也不能使血糖控制正常。

就你个人的病情来看，你长期服用磺脲类口服降糖药，降糖效果越来越差，这表明：一方面可能是口服降糖药的继发性失效；另一方面也可能是你的胰岛功能损害程度进一步的加重，单纯靠口服降糖药已不能将血糖控制在正常范围，再一方面由于你病程比较长，加之血糖控制不好，已经出现了一些糖尿病的并发症。你心慌、手颤抖很可能是胰岛功能严重受损的表现即可能出现脆性糖尿病所导致的血糖波动过大，低血糖表现。下肢疼痛发凉可能是糖尿病的周围神经病变和血管病变。你身高1.6米，体重48公斤，你的体重已经处于负值状态，此时再服用抑制营养吸收的拜糖苹不太合适，因为它不仅可以还可导致体重的进一步减轻。还可以出现乏力、头痛、胃肠痉挛、腹胀等副作用。

第二，关于你的治疗方案作如何调整，我提出如下建议供你参考。首先，你应该作一次系统的包括胰岛功能试验的糖尿病专业及并发症的检查。其目的在于对你胰岛功能的状态及其它脏器组织受损害的状况，做一次科学的、全面的评估，以便根据检查的结果，制定出针对你个人特点的个体化治疗方案。在这些检查中，尤其是胰岛功能的检查显得更加重要。其次，建议你采用“保护胰岛细胞的综合疗法”。2型糖尿病治疗的基本原则在于，有效的保护和修复受损伤的胰岛细胞，使之不同程度的恢复功能，使人体内胰岛B细胞分泌出更多的、高质量的内源性胰岛素，从而减轻高血糖毒性对全身血管和脏器组织的损害，从而阻断并发症的发生发展。糖尿病的治疗，不仅要看近期效果，更要看长期效果。如果目前有的病人靠多种口服降糖药的联合，虽然有的也能将血糖控制在达标范围，但这样的治疗方法，不能有效的保护受损伤的胰岛细胞，甚至对某些病人来讲还可因为药物的毒副作用，造成对肝肾功能及其它脏器组织的进一步损害，这对糖尿病人实现长寿和高质量的生活目标是不利的。再次，你口服7年磺脲类降糖药，且出现继发性失效和一些并发症的症状，我建议你使用“保护胰岛细胞综合疗法”，同时采取饮食、运动等其它措施共同形成“合力”，增强治疗效果。你要避免一些在使用胰岛素方面的误区，关于如何正确认识和使用胰岛素，我在政协报答糖尿病友问中已撰文论述，你可以通过查阅相关报纸和上朝阳糖尿病医院网站，了解相关内容。

下面我举一个和你病情相似的例子：

袁某，男，31岁，消瘦，身高1.7米，体重56公斤，体重负值（-16%）。2007年7月因糖尿病在当地治疗效果不佳入住我院。患者病程2年，入院前采用二甲双胍、诺和龙、拜糖苹3种降糖药联合治疗，血糖控制不理想。空腹血糖15.51mmol/L，餐后血糖21.8mmol/L，平均血浆血糖值21.0mmol/L。糖化血红蛋白9.8%（正常6.5%）。胰岛素释放试验提示：胰岛素分泌不足。甘油三酯7.55mmol/L，提示高酯血症；肝功能检查：谷丙转氨酶199单位，提示肝功能受损；心电图提示下壁心肌缺血。诊断：2型糖尿病，糖尿病心肌病变，血脂异常，高尿酸血症。治疗经过：对其采取糖尿病健康教育，指导其科学饮食和运动，增加体重。采取“保护胰岛细胞综合疗法”控制病情，并采取个体化的治疗方案，改善心肌供血，改善肝功能，积极治疗其相关并发症。治疗效果：患者住院21天，体重增加3公斤。住院后停用一切口服降糖药，胰岛素全天剂量由21～24u，逐渐减量至全部停用，且未用任何口服降糖药，仅靠科学饮食和运动即将血糖控制在理想范围，全天平均血糖6.1mmol/L（即空腹血糖+早餐后2小时血糖+午餐前血糖+午餐后2小时血糖+晚餐前血糖+完餐后2小时血糖的平均值）。复查心电图无心肌供血不足迹象。甘油三酯由7.55 mmol/L降到正常范围（1.63mmol/L），肝功能谷丙转氨酶39单位。自觉体力改善，精神充沛。