肺结核瘤临床及X线分析

杜日新 尹剑峰

肺结核瘤是临床常见的肺部良性肿瘤样病变之一,因缺乏特异性临床表现,不易与肺癌及其他良性肿瘤相鉴别。本文分析报告本院1998年6月至2008年5月间经手术切除病理证实的35例肺结核瘤的临床和X线特点,以提高对本病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男27例,女8例,男女之比3.4∶1。年龄20~70岁,在≥40岁的17例患者中,男14例(40%)。平均年龄42.2岁。病程1个月～5年。有26例因以下表现而就诊:咳嗽19例(54.3%),胸痛14例(40%),咯血5例(14.3%),气促3例(8.6%),发热2例(5.7%)。9例(25.7%)在体检作X线检查时发现肺内肿块,经抗感染及结核治疗肿块无缩小,为明确诊断而住院。

1.2 方法 使用日本岛津500 mA X线机,患者取站立后前位摄胸部正位片,其中24例加照了胸部侧位片。

2 结果

2.1 胸部X线 病变位于右肺22例(62.7%),其中:上叶9例,中叶4例,下叶9例;左肺13例 (37.3%),其中:上叶8例,下叶5例。35例中分布于上叶后段及下叶背段的病灶共20例(57.1%),其中右肺13例,左肺7例。病灶<4 cm者26例(74%),≥4 cm者9例(26%)。病灶形态呈园形或椭园形肿块影24例 (68.8%),多个结节影6例(17.1%),不规则片影5例 (14.3%)。密度高而均匀23例(67.5%),不均匀12例 (35.3%)。病灶边缘有分叶10例(28.6%),有毛刺7例(20%)。病灶内有钙化影14例(40%),小空泡征6例(17.1%),空洞形成1例(2.9%)。周围有卫星灶5例(14.3%),伴有邻近胸膜增厚粘连16例(45.7%)。可见肺门纵隔淋巴结肿大3例(8.6)%。

2.2 手术及病理所见 全部病例均行手术治疗,其中肺叶切除18例,肿块楔形切除17例。术中见肺内单个病灶27例,多个结节8例。肿块质地硬26例,质中等6例,质软3例,其中2例为囊性肿块。病灶剖面见灰白色干酪样坏死物18例。邻近胸膜有明显粘连17例。肺表面见炭末沉着16例,有胸膜皱缩7例。伴有支气管肺门淋巴结肿大10例,肺裂发育不全5例,胸膜上有粟粒样结节2例,肺大泡形成1例,肺不张1例,胸腔积液1例。病理检查均为结核瘤,未见恶变。2例作PCR扩增检出结核菌DNA片段,1例瘤体中查到结核杆菌。送检的6例淋巴结标本中,5例为淋巴结结核,1例为反应性增生。

3 讨论

3.1 肺结核瘤是结核感染后形成的一种增殖性瘤样病变。多见于结核菌量少,机体抵抗力较强者[1]。病变由巨噬细胞,淋巴细胞,浆细胞和纤维细胞等组成,包绕于干酪物质的外周,中心可液化,钙化或骨化,亦可有活菌存在。当干酪中心被肉芽组织逐渐包裹,结缔组织分散于各种细胞成份之间构成坚实结构,覆以纤维包膜时,病灶趋于稳定,形成结核球。

3.2 一般说来,肺结核瘤好发于上叶尖后段和下叶背段,本组占57.1%。病灶以球形肿块为主,大多小于4 cm,周围常有卫星灶、纤维条索影及钙化影。当患者同时具有这些多形性多部位的X线改变时,手术前后的诊断符合率较高,本组占31.4%(11/35)。

3.3 本组术前有1/3的患者被误诊为肺癌,另有1/3的患者被疑诊肺肿瘤,分析其主要原因是,本组以40岁以上男性多见,临床症状无特异性(各占40%和77.1%)。在单个的肺部病灶中,可见有分叶征 (28.5%),毛剌征(20%),空泡征(17.1%),小空洞形成及胸膜牵拉等。这些征象常被认为是肺癌所特有[2],因此极易误诊为肺癌。有学者研究发现结核瘤本身无分叶,X线上的所谓分叶征是由3~4个结核瘤融合所致,其分叶较浅而模糊,无明显切迹,这种X线表现与肺癌的脐样切迹,多弧度深分叶是完全不同的。由于结核的慢性炎症刺激,病灶相邻部位的脏壁层胸膜常有明显的粘连增厚。这种局限性的慢性炎症反应有别于肺癌阻塞小支气管,牵拉胸膜而出现的牵拽征。因此,当肺结核瘤在术前表现为孤立的球形病灶难以与肺癌相鉴别时,注意胸部X线上的浅分叶征,钙化影及胸膜粘连增厚等征象,对肺结核瘤的诊断与鉴别诊断具有重要意义。

3.4 肺结核瘤因被纤维结缔组织包裹而血液供应差,药物难以渗入,一般化疗常不理想。当机体免疫力低下时,潜伏于干酪坏死物质中的结核菌活跃,可能使病灶恶化[3]。因此手术切除是治疗肺结核瘤的首选方法。当拟诊结核瘤又不能排除肺癌时,宜尽快手术,以利于明确诊断。术后应给予有效的抗结核治疗,预后较好。

参 考 文 献

[1] 崔祥缤, 王鸣歧, 萨藤三.实用肺脏病学.上海科学技术出版社,1991;336.

[2] 李强, 张汝刚, 陈利华, 等. 42例肺结核瘤临床分析,中华结核和呼吸杂志,1997, 20(2):104.

[3] 王洪武. 肺结核瘤26例报告及国内805例分析.临床荟萃,1995, 10(6):727.