高龄股骨颈骨折患者选择髋关节置换治疗的临床分析

崔光秀 朱吉武 张庆鹏 孙 旭

【摘要】 目的 探讨高龄股骨颈骨折髋关节置换术治疗的临床应用。方法 分析股骨颈骨折61例,行髋关节置换(全髋41例和半髋20例),术后Harris评分评定髋关节功能。结果 患者均获随访,时间为12～60个月,基本恢复伤前功能,生活自理。Harris评分平均83分(81～86分),无骨折术后并发症发生。结论 由于医疗水平,麻醉技术和植入材料技术的进步,选择髋关节置换能明显降低高龄人群股骨颈骨折患者的病死率及大大提高生活质量。但术前应注意患者选择及合并症正确诊断及合理治疗。

【关键词】 股骨颈;骨折;置换

随着社会的老龄化进展、人群寿命的延长。老年股骨颈骨折成为骨科常见病、多发病。传统的保守治疗方法是卧床行患肢牵引,但患者住院时间长,并发症发生率高,1年内死亡率高达24%～29%[1]。本科自1998年2月至2008年10月,采用髋关节置换治疗61例老年人股骨颈骨折, 现就相关问题进行回顾性分析及讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组61例,男25例,女36例;平均年龄7 8岁(70～89岁)。受伤原因:滑倒伤41例,坠落伤10例,车祸伤10例。其中合并心血管系统疾病38例;糖尿病11例;慢性支气管炎13例;低蛋白血症9例;脑萎缩7例,以上疾病在一些患者中相互并存。

1.2手术方法 患者术前均先处理合并症。全身情况稳定后行手术治疗。41例行全髋关节置换,8例行双极人工髋关节置换,1 8例行单极人工股骨头置换。其中15例选择骨水泥股骨柄假体。

1.3 术后处理 术后第1天均鼓励患者行双下肢肌肉的等长收缩,踝关节背伸及跖屈主动活动。拔除伤口负压引流后,即要求患者被动活动患髋及膝关节,其初始范围为屈髋40°、屈膝40°,2次/d,每次30 min,以后逐渐增加患髋、膝关节活动范围。3周后可扶双拐行走。术后4个月之内一般要求患者不侧卧或过度向前弯腰,不坐过低的凳子,以免髋关节假体松动或脱位。

2 结果

本组随访12～60个月,平均34个月,髋关节置换假体均无松动和脱位。髋关节均无明显疼痛,除1例术后11个月脑梗死伴右下肢不全瘫痪者,其余患者功能恢复满意,患髋关节功能Harris评分平均83分(81～86分)。本组病例均无骨折术后并发症的发生。

3 讨论

3.1 股骨颈骨折髋关节置换手术治疗意义 股骨颈骨折是老年人较常见的骨折。由于其自身很多原因,骨折愈合率明显较年轻人低。患者年老体弱,伤前可能就患有高血压、心脏病、糖尿病等,骨折后长期卧床,又容易引起一些危及患者生命的合并症如肺炎、血管栓塞、心力衰竭、脑血管意外、精神失常、泌尿系统感染、褥疮等[2]。随着医疗诊治水平的提高, 麻醉医学的发展及内置材料的进步,其治疗方式发生了根本的变化,即由过去的非手术治疗为主转变为外科手术治疗为主。大量临床实践证明,老年人股骨颈骨折首选髋关节置换能大大提高股骨颈骨折患者的治愈率,明显促进髋关节功能康复,降低骨折后并发症的发生。即使对骨折前行走不便的患者,手术治疗也可减轻痛苦,方便护理,大大增加患者的生存时间, 有效地提高老年人的生活质量[3]。

3.2 老年股骨颈骨折假体置换原则 ①以患侧髋关节功能恢复为主要目的,术中止血要彻底,尽量减少手术时间;②力求缩短患肢术前制动和卧床时间;③假体置换方式的选择以简便、安全、稳定并能有效恢复髋关节功能为首要原则。对于老年股骨颈骨折,在无绝对禁忌证情况下,应当早期手术治疗。

3.3 术前危险因素的处理 有手术指征并不等于即可立即手术。术前应对患者全面体检,治疗合并症,把手术风险降到最低。大多老年人都不同程度地合并一种或一种以上的内科疾病,但只要重视和积极治疗, 其不会是手术绝对禁忌证[4]。

3.4 股骨颈骨折关节置换方式的选择 股骨颈骨折选用人工股骨头置换或全髋关节置换目前仍存在不少争议。一些学者认为随着内科诊疗及麻醉技术的不断完善,全髋关节置换相比半髋关节置换并没有增加术后并发症产生的概率,相反髋关节功能恢复佳、翻修率低。而半髋关节置换术后有55%的患者由于疼痛、髋臼磨损、关节间隙变窄、甚至髋臼中心性脱位等并发症而需再次翻修为全髋关节置换。他们认为对那些年龄不是很大,体质与耐受性尚好的患者,实行人工全髋关节置换是最好的选择[5]。也有一些学者认为对那些体质较弱的高龄患者,估计存活期限短、全身健康状况较差且伴有心肺功能明显减退、肌肉力量弱、尤其有脑血管病后遗症和活动要求较少的患者,选择人工股骨头置换也不失为一种简便确实的、很好的治疗方法[6]。所以术式选择应遵循个体化原则,而不仅仅考虑患者的实际年龄和骨折本身。其取决于患者生理年龄、健康状况、骨折前关节活动情况、髋关节周围骨的质量等因素。在选择关节置换方式时应追求手术风险最小、无痛髋关节恢复可能性最大、最早下地活动、髋关节再次翻修风险最低的治疗方法。人工股骨头置换选择单极或双极半髋置换,也有不同的观点。从理论上讲,双极半髋可减少髋臼磨损,从而减少了因髋臼磨损导致的髋部疼痛,同时双极半髋置换脱位的可能性更小。这似乎提示双极半髋置换有较大优势。然而,曾有国外学者将半髋翻修术中取得的髋臼组织学标本进行比较研究,其结果证明髋臼磨损与假体置人时间长短成正相关,而与单极或双极不同类型半髋置换无明显相关。

3.5 非骨水泥型或骨水泥型固定的选择 骨水泥假体可提供即刻的良好固定,容许患者早日活动髋关节及早期负重行走,这一点对老年患者恢复自立生活的信心尤其重要,特别对伴有严重骨质疏松症、骨皮质薄、髓腔间隙大的老年患者尤为适用,可明显降低假体松动下沉的发生率。在临床应用中,对年龄较小、骨质疏松不明显、预期寿命较长者一般选用非骨水泥固定,以便翻修。而对年龄大于80岁的患者,则选用股骨柄骨水泥固定假体。为预防骨水泥并发症的发生, 目前笔者应用第三代骨水泥技术,在骨水泥置入前反复冲洗髓腔减少术中脂肪及微粒进人血液循环的机会。

3.6 人工关节置换术后下肢深静脉血栓的预防 老年患者关节置换术后极易形成下肢深静脉血栓。可以采用以下方法预防下肢深静脉血栓形成:①术后早期下肢功能锻炼,包括术后当天的双下肢肌肉的等长收缩、踝关节背伸与跖曲运动和患肢功能锻炼促进下肢血液回流;②围手术期尽量减少或不用止血药物;③术后可预防性应用低分子量肝素或低分子右旋糖苷等药物。

参 考 文 献

[1] 白希壮.王星铎,张宠惠,等.人工全髋置换术疗效分析.中华骨科杂志,1995,15(8):491.

[2] 牟永忠,陈天国,赵正旭,等.80岁以上高龄股骨颈骨折关节置换术手术安全性的研究. 骨与关节损伤杂志,2004,19 (7):451.

[3] 毛宾尧. 人工髋关节外科学. 人民卫生出版社,2002:463471.

[4] 吕厚山.人工关节外科学.科学出版社,1998:1738.

[5] 宁志杰.骨科临床新进展.人民军医出版社,2003:260.