82例肾脏损伤的诊治体会

于 勇

肾脏损伤是泌尿外科常见急诊之一,伤后明确诊断及合适处理,在减少并发症及伤残死亡率方面均有重要意义。本院2002年1月至2008年9月共收治肾脏损伤病例82例。现对其损伤的原因、症状、诊断及治疗措施等方面总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组82例中男57例,女25例,年龄15~61岁,平均28.3岁。交通伤46例,高处坠落伤17例,刀刺伤11例,击打伤5例,爆震伤1例。损伤部位:左肾43例,右肾39例。合并其他脏器损伤23例:肝损伤5例,脾损伤7例,肠损伤3例,骨盆骨折8例,多发性肋骨骨折6例,脑损伤2例,尿道损伤2例。按美国创伤外科协会肾损伤分级[1]:Ⅰ级20例,Ⅱ级27例,Ⅲ级18例,Ⅳ级15例,Ⅴ级2例。有血尿71例,肉眼血尿53例,镜下血尿18例,有腹膜刺激症31例,有明显的伤侧腰痛和扣击痛者78例,合并休克23例。

1.2 诊断 根据患者外伤史及临床表现,结合B超、CT、静脉肾盂造影等辅助检查能明确诊断。本组行B超检查80例,77例明确诊断,表现为肾周围低回声,形态多为菱形、新月形或椭圆形,且回声常欠清晰。为进一步明确诊断且判断严重程度行CT及IVP检查,CT检查51例,全部异常,可显示损伤部位、血肿及尿外渗范围;IVP检查31例,27例异常,其中造影剂外溢19例,延迟显影6例,不显影2例。

1.3 治疗及预后 保守治疗57例,嘱患者绝对卧床3~4周,密切观察病情,给予抗生素、止血药及支持对症治疗。手术治疗25例,其中行肾切除19例,肾修补4例,单纯腹膜后引流2例。本组治愈77例,多器官损伤死亡2例,肾蒂血管损伤大出血休克死亡2例,严重脑损伤死亡1例。

2 结果

2.1 诊断 肾脏位于第12胸椎和第3腰椎之间,前侧有腹腔脏器,后侧有腰大肌,外侧有1012肋骨,且肾脏外周富含脂肪,形成脂肪囊,构成了良好的保护屏障,一般不易损伤,故肾损伤一般有较明显的外伤史,特别是肾区受伤史,应首先考虑有肾损伤的可能,其次肾损伤有特征性的临床表现。血尿是肾损伤最常见、最重要的症状[2],多为肉眼血尿,少数为镜下血尿,但值得注意的是血尿的严重程度与肾脏损伤程度不一定一致,有时候严重肾损伤如大量血凝块堵塞输尿管、肾破裂、肾蒂撕裂均可无血尿或轻度血尿。大多数患者有患侧肾区疼痛或因出血、尿外渗,腰部出现不规则肿块,局部压痛明显,甚至出现面色苍白、心率加快、血压下降、烦躁不安等休克表现。检查血常规显示血红蛋白、红细胞比积及红细胞计数明显下降。影像学检查对确诊肾损伤也起着至关重要的作用。B超简单易行,可床边进行,不影响抢救时机,且对组织分辨率较强,可观察肾损伤功能情况[3]。CT对肾脏损伤诊断及分类准确率较高,能清晰显示肾实质损伤情况,确定肾裂伤部位、血肿及尿外渗范围[4、5],也可及时发现合并伤,对指导临床和制定治疗方案有极高的价值[6]。IVP可了解受损伤肾的程度,并可了解对侧肾功能,对肾脏损伤严重、须行肾切除的患者有帮助,但IVP对轻型肾损伤不能显示,对肾周的血肿及合并伤难以发现。

3 讨论

对肾脏损伤的患者,首先要对伤情有正确估计,及时制定出有效、全面的治疗方案[7]。对于肾挫伤、轻度肾裂伤及无胸腹器官合并损伤的病例应保守治疗,主要包括:①绝对卧床至少3~4周,3个月内不宜参加体力劳动;②密切观察血压、脉搏、呼吸及血尿变化;③抗休克治疗、补充血容量、维持水和电解质平衡,给予支持对症治疗;④早期抗生素预防感染,应用止血药及止痛药。本组保守治疗57例,均痊愈。如为开放性肾损伤、肾粉碎伤、肾蒂撕裂、合并胸腹脏器损伤[8]、大出血且止血无效均需手术治疗,视损伤程度决定术式,可清除血肿、缝合肾脏,如肾蒂撕裂、出血量大或进行性出血,肾脏损伤严重,可行肾切除术或肾部分切除术,但在肾切除前必须确定对侧肾脏的功能状态。手术进腹快、暴露视野良,能有效控制肾蒂及止血,且可探查腹腔各脏器并发症,是抢救生命较有力措施。对于肾裂伤并发大量血尿、肾修补或部分肾切除后近期再出血者,可行选择性肾动脉栓塞术[911],能有效控制出血。

总之,肾脏损伤患者的治疗应综合分析,根据具体情况争取合适的治疗方案,方能最大限度地抢救患者生命,减轻患者痛苦。

参考文献

[1] Mooreee,Shackord SR,Pachterhl,et al.Organin injury scaling:spleen liver and kidney.J Trauma,1989,29: 1664.

[2] 廖作文.闭合性肾损伤的诊断和治疗.中华现代外科学杂志, 2005, 2(8): 3637.

[3] Lee BC, Ormsby EL, McGahan JP, et al. The utility of sonography for the triage of blunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy. AJR Am J Roentgen, 2007, 188: 415421.