改进引流方法行胰十二指肠切除术32例体会

陈曹臻 陈春雷 曾 瑜

[摘要] 目的 总结支架内引流在胰十二指肠切除术中的优点。方法 对32例行胰十二指肠切除术的患者临床资料进行回顾性分析。结果 经32例的临床观察,效果满意,其中1例并发胰瘘,在短期内治愈,一例并发胆瘘,无一例死亡。结论 胰肠、胆肠吻合口支架内引流术在胰十二指肠切除术中应用效果显著,值得临床推广。

[关键词] 胰胆管支架内引流;胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术广泛应用于诊疗胰头及壶腹部周围疾病的外科治疗中,特别是胰头及壶腹部周围癌的外科治疗中。大多数医师主张胆管、胰管外引流的方法[1]。本科2002年4月至2007年6月间共32例胰十二指肠切除术中应用胰肠吻合口内支架、胆肠吻合口内支架引流术,对患者较快恢复,预防胆瘘、胰瘘起到积极的效果。总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例患者,男20例,女12例,年龄35～75岁,平均53岁,其中胰头癌16例,壶腹周围癌13例,十二指肠癌2例,胰头部巨大无功能胰岛细胞癌1例。病程0.5～7个月,主要临床表现为:无痛性黄疸20例,黄疸伴腹痛7例,伴消瘦3例,伴发热2例。所有病例均经一次B超,一次增强CT确诊,十二指肠镜确诊2例十二指肠癌。

1.2 术式特点 本组均为Child术式,胰空肠端侧套入法,胰管内置管内引流,胆总管空肠端侧吻合,吻合口处置一支架内引流。胃以BII式切除50%。

2 结果

2.1 手术并发症及死亡率 本组32例中发生:轻度胰瘘1例,胆瘘1例,无上消化道出血,无腹腔感染,无伤口感染,无手术死亡。

2.2 出院时间 本组32例中,术后8 d出院29例,总住院时间11 d。1例胰瘘患者经引流及冲洗后,术后2周出院。1例胆瘘患者经充分引流及冲洗后术后12 d出院。

2.3 胰管内置管肠腔内引流方法 ①准备长20 cm、直径0.3 cm的小塑料管,一端剪3~5侧孔插入胰管内作吻合口的支撑管,另一端亦剪2~3个侧孔放置于空肠内,用可溶丝线于胰腺断端缝合2针固定引流管,术后数周引流管自动脱落至肠道,经粪便排出体外。

2.4 胆总管空肠端侧吻合处内置支架引流管方法:①准备长3 cm,直径约0.3 cm的硅胶管1条,作为支架引流管,两端分别开两个小孔,以利引流;②进行常规的胰十二指肠切除术;③按Child氏术式进行消化道重建;④当肝总管与空肠行端侧缝合后壁完成后,取准备好的引流管于吻合口处用可溶线缝一针贯穿固定引流管做支架用;⑤间断分层缝合肝总管空肠断端前壁。

3 讨论

胰十二指肠切除术是胰头癌、壶腹周围癌等的最佳根治手术,具有切除彻底、生存期长的优点。但该术式创伤大、并发症多且严重。Monson等报道98例胰十二指肠切除术的并发症为31.9%,包括胰瘘、胆瘘、上消化道出血、腹腔感染、伤口感染等,手术病死率从15.6%降至0.9%。而最主要的并发症为胰漏与胆漏,20年前,早期并发胰漏的发生率在25%[2]左右,胰漏发生后,常难免诱发腹腔感染或出血,死亡率为40%[2,3],如合并胆瘘,则死亡率更高。因此,对部分胰漏、胆漏,有较多的改进报道,如戴永建等报道《改进置管方法,预防胰十二指肠切除术后胆胰漏》[4]。本组32例胰十二指肠切除术,无严重併发症,效果显著。

3.1 胰管内引流的作用 近几年来,许多笔者采用长5~8 cm的小塑料管插入胰管内作为吻合口的支撑管或采用长的细塑料管(或硅胶管)插入胰管内,另一端穿过肠壁和腹壁作外引流,或作经鼻放置胰管引流,对防止胰瘘的发生,经认为有良好的作用。笔者自2002年以来,采用细硅胶管作胰管内引流,防止胰瘘,作用满意,操作简便安全,使胰液远离吻合口。Aston认为胰瘘的发生同胰酶的作用有关,因此使胰液远离吻合口对吻合口的愈合是有益的。另外,胰管内放置引流,不仅起了支撑管的作用,使吻合可靠,同时胰管内充分引流,起着胰管内减压的作用,有利于胰腺断端与肠管的愈合。胰管插管后,引流管口可清楚地看到清亮的胰液不断地流出。笔者认为,肠蠕动功能恢复后,肠腔的虹吸作用,更有利于胰液的引流。引流管的固定是必须注意的技术细节。缝扎固定在胰管口,特别是引流管小于胰管者引流不佳,胰液可以从导管周围溢出,本组中32例采用该法固定,其中1例并发胰瘘,每日80~150 ml,经2周治愈;1例并发胆瘘,经充分引流及冲洗后术后12 d出院。因此本组强调采用结扎固定法,引流可靠。

3.2 胆管内支架引流术的作用 胆肠吻合口内支架引流管,这对保证术后胆道的通畅,预防吻合口瘘有很大作用,我们认为放置胆肠支架引流管而不放T管同样能有效地起到预防胆瘘的作用。同时内引流术中,胆汁不引到体外,对身体内环境平衡影响不大,同时行胰十二指肠切除根治术中极大限度地切除胆总管的长度,不需因考虑T管放置位置而减少切除的长度,影响根治效果。

3.3 出院时间 本组中笔者均采用胰管内支架引流,胆管内支架引流,此类引流胆、胰液不丢失,不影响患者的消化功能。患者饮食恢复较快,体力及营养恢复良好。同时住院时间不带较多引流管,减少患者的恐惧感,也可促进康复。

3.4 该术式由于消化液没有丢失,消化液中的营养物质得到机体充分吸收利用,是否对伤口的愈合有效,同时减少胆瘘、胰瘘的可能性有待进一步的研究。

参考文献

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2000:1313.

[2] Lin JW,cameron JL,Yeo CJ,et al.Risk factors and outcomes.in postpancreaticoduodenectomgy pancreaticocntaneous fistula.Risk factors and outcomes in postpancreaticodnodenectomy pancreaticocutaneous fistula.J castrointest Surg,2004,8(8):951959.

[3] 徐泽宽,苗毅,蒋奎荣,等.再手术在胰十二指肠切除术后并发症处理中的疗效评价.中华肝胆外科杂志,2007,13(3):171173.

[4] 戴永建,张铃.改进置管方法,预防胰十二指肠切除术后胆、胰漏.中国民康医学杂志,2006,1(1):36.