国内外就诊卡比较分析

何雨生

在医院信息化的建设过程中，患者身份（ID）是信息系统管理的基本内容。

目前我国主要采用各个医院独立发行的磁卡或条码卡来解决病人的ID 。也有的医院发行了IC卡或无线射频（RFID）卡，试图通过就诊卡储值的方式来解决门诊病人就诊多次交费的问题。

随着以病人为中心的医院管理理念越来越受到重视，优化门诊流程、缩短病人在门诊的滞留时间、减少病人排队次数等已经成为各个医院需要重点解决的问题。与此同时，各个医院独立发行就诊卡越来越多地受到批评，其中最主要的原因是患者在不同医院需要重复办卡，浪费患者的时间和医院的人力、物力。因此，由政府主管部门统一发行就诊卡的呼声越来越高。

国内需建立统一ID

目前，解决患者ID问题受到了各级政府主管部门的高度重视，很多地区都进行了不同的尝试。

从目前的情况来看，国内解决患者ID问题的方案主要有两种：一些地区试图通过发行市民卡，统一解决全体居民的ID问题，市民卡兼备持卡支付的功能，如杭州的市民卡工程就是如此。一些地区在医疗行业内部发行就诊卡（健康卡），如厦门模式。这类卡的功能主要是解决患者ID问题和储值付费问题（电子钱包）。

不管是政府主管部门统一发卡，还是医院自行发卡，医疗卡的用途主要包含以下几个方面。

解决患者ID问题这是任何类型的医疗卡的首要功能。医疗工作主要是处理病人信息，处理医疗信息的第一要务是区分清楚是哪一个病人，这就需要解决患者电子ID问题。在医疗的整个过程中，患者人人必须拥有自己的ID，才能支持医院使用信息系统处理病人各类信息。国内很多地区已经发行了医保卡，医保卡主要覆盖参保人员，只占门诊就诊病人的一部分，因而医保卡不能完整解决医院病人就诊的ID问题。国内有些地区采用医保卡+就诊卡的方式，没有医保卡的病人由医院发给就诊卡，以解决就诊ID问题。

解决支付问题就诊需要多次排队付费一直是备受批评的问题。医院各级主管部门也做了很多尝试来改变这种状况。目前比较多见的是医院发行IC卡来做为就诊卡，病人可以在IC卡中存钱，门诊就诊过程中直接刷卡收费，避免病人多次到收费处交费。在技术上，为了避免交费刷卡时需要病人录入密码，储值卡大多采用电子钱包方式。目前一些地区发行的医保卡也提供了电子钱包的功能。

存储病人的基本信息一般来讲，在网络环境下，没有必要在病人的ID卡上存储病人ID之外的其他信息。因为有了病人的ID，相关人员可以很容易在计算机上查找出病人的其他相关信息。如果是储值卡，则需要严格按照中国人民银行的有关规定建卡，并有严格的安全和保密措施。目前有一些地区或单位希望在卡上保存一些病人的基本信息，尤其是血型、过敏信息等。也有一些地区为了解决不同医疗单位之间病人信息交换的需求，在就诊卡上保存较多的医疗信息，甚至保存病人的病历。这种卡的成本很高，与ID卡的设计原则有一些矛盾。ID卡是普及性卡，由于发行数量极大，因此一定采用尽量简单和便宜的方案解决。比较理想的方案是，解决病人ID跨医疗机构使用问题（地区发行医疗卡），通过联网交换共享病人信息。

每个医疗机构在给病人发放ID的时候，都会碰到一个问题，就是一个病人拥有多个ID。发生这种问题，医院发卡人员负有主要责任——没有认真询问、查对病人既往就诊情况，病人自己也有责任——重复办卡。解决这种问题的一个通用方法就是建立一个统一的病人ID系统，通过匹配病人的其他信息，如姓名、性别、年龄、身份证号、住址等，来判断该病人是否拥有其他ID，并同时提供给需要的访问者。

国外更加关注隐私

国外建立卫生信息系统的主要目标是实现医疗机构之间共享病人信息，而我国区域卫生信息系统建设的一个重要意义在于为各级领导部门提供统计数据，为不同的公共卫生服务部门提供共享信息。这要求区域卫生信息系统必须解决病人惟一ID的问题，否则各个管理部门无法得到准确的统计数据。

2004年1月，时任美国总统的布什在美国众议院发表国情咨文时提出，要在10年内为全体美国公民建立电子健康档案，以避免严重的诊疗失误，降低成本，并提高医疗水平。美国政府以此作为解决美国看病贵、看病难的主要手段。这其中最关键的就是建设美国国家卫生信息网络，实现病人医疗信息的共享。

2005年，英国政府与多家跨国医疗信息化巨头签署了为期10年、总金额逾60亿英镑的合同，建设英国的国家卫生信息系统，其目标同样是在全国范围内实现病人电子病历的共享。

目前，发达国家都在积极建设自己的国家/区域卫生信息系统。美国市场分析专家认为，医疗卫生信息技术（HIT）市场是未来全球软件业的最后一个大市场。全球GDP的10%将被用于医疗服务，约为4.5万亿美元。如果其中5%用于信息化建设，每年将有2000亿美元投入医疗卫生信息技术市场。

在建设区域/国家卫生信息系统的过程中，能否解决好医疗健康ID问题非常重要。尤其在欧美国家，医疗健康管理体系的复杂性、人们对健康隐私的敏感性等，使得医疗健康ID政策和实现技术变得更为复杂。

2006年3月，在多个国际组织的倡导下，荷兰卫生部组织召开了医疗健康ID管理国际研讨会，来自21个国家的80多位专家参会。与会专家一致认为，能否解决好医疗健康ID问题，是考验区域/国家卫生信息系统建设的一块试金石。

会上，i2-Health的雷敏·塔瓦科赖恩（Ramin Tavakolian）认为，ID管理可以分成政治层面、法律层面、组织层面、语义层面、技术层面等5个层面。技术层面与证书、ID表示、网络结构有关，语义层面与数据模型、标识符有关。雷敏强调，使用病人基本信息作为ID存在风险，相对较好的选择是使用固定标识，如社会保险号等。如果非常强调隐私问题，则倾向于使用临时ID，因为任何有意义的信息作为ID，都有可能引发隐私问题。在组织层面，内容主要涉及哪些群体需要标识，例如医疗卫生专业人员、病人等。其中，用户注册和授权管理十分重要。雷敏建议，ID管理需求有很多，需要按照轻重缓急来逐步解决。

下面，让我们来看看一些发达国家/地区的卫生信息系统的建设情况。

欧洲

一些欧洲国家，例如丹麦、芬兰、卢森堡、荷兰、比利时、英国、爱尔兰，在建设国家/区域卫生信息系统时选择使用国民身份标识系统作为病人ID。

2004年，法国政府开始建设电子健康档案（HER）系统，使用社会保险号作为ID。但是，这让老百姓非常担心信息安全问题，因为社会保险号在法国已经广泛用于社会、经济、财务、职业等领域。为此，法国政府于2007年11月暂停该项目。

英国政府则向老百姓承诺，个人健康信息不会被滥用，因为英国的健康信息保存在单个医疗机构，没有建立统一的数据中心。这些私有数据只有在病人授权同意的情况下，医生才能够通过网络调取和阅读。

在南欧，如西班牙和意大利，病人ID通常是各地发各地的。虽然这些国家的政府正在积极组织，希望将数据集中起来建设大型数据中心，但由于没有统一的ID，这个想法无法得到实现。这样，病人敏感数据被滥用的可能性相对较小。

一般来说，一些较小的国家，使用身份识别号或社会保险号作为健康ID比较可行，较大的国家如果采用同一办法，或多或少会遇到统一发行和隐私问题。

加拿大

加拿大政府正在建立一个电子卫生信息系统，计划在2010年实现50%的加拿大公民拥有自己的电子健康档案，所有获得授权的医生或个人均可在电子健康档案数据库中检索相关内容的目标。

早在2000年9月，加拿大就成立了名为Infoway的机构以促进卫生信息网络的建设。2003年5月15日，Infoway宣布投资1.35亿美元建设电子卫生信息系统中的两个重要模块——药物信息系统和诊断影像系统，希望借助系统的应用，医生能够在线查阅病人的药物治疗史、开立电子处方并获得药物相互作用的提示，而药剂师则从网上接收处方并提前备药。

最近，Infoway将投入10亿美元用于大规模的系统建设。Infoway的项目没有采用统一ID的方法，而是采用ID匹配的方法解决不同系统的电子病历信息交换访问问题。

美国

1993年，美国Medicare和Medicaid服务中心开始建设服务提供商标识系统。该项目的目标是为了让所有的医疗保健服务提供商建设一个全国统一的身份标识系统（National Provider Identifier，NPI）。

与此同时，电子数据交换工作组和美国国家标准协会也在制定美国相应的标准，两者都充分考虑了兼容问题。

2007年，在美国国家标准协会的支持下，电子数据交换工作组发布了美国国家标准健康身份标识卡实施指南1.0版本。该标准依据ISO有关标准、美国有关标准，规定了健康卡的基本信息结构和卡型，还有实施的问题。该标准没有强制建设全国统一的健康卡，也没有强制采用统一ID，而是向全国推荐健康卡标准，允许不同的机构独立发卡，统一标准只是为了便于信息共享。

美国人对隐私问题极为敏感，因此，美国没有建设全国统一病人ID的计划。但为了规范信息格式和使用方法，美国政府还是制定了自己的一些规范，其内容基本符合国际标准。

美国政府为了指导各州建设区域卫生信息系统，在2005年前后组织了四个试点工程。这些试点系统均采用了IHE的标准规范，在没有统一病人ID的情况下，使用概率匹配算法，将不同医疗机构病人基本信息和ID进行匹配，列出相似ID的列表供访问者决定，然后再根据匹配病人ID查找病人既往相应信息。

2004年，国际标准化组织（ISO）制定了病人健康卡的标准（ISO 21549），对病人健康卡的内容、格式等进行了标准的定义。

我国标准化研究院也组织了相应的标准化研究，决定等同采用该标准，只在部分有国情差异的地方稍作修改。目前，该标准已经上报国家标准局等待批准生效。标准只对健康卡内容和格式进行定义，以便通用设备和软件读取。至于如何发卡，在多大范围发卡，全部由用户决定，标准不做任何规定。

总体看，国外更加重视健康卡的安全和病人隐私问题，因而普遍使用分散发卡、统一匹配ID的办法。这种办法比较适合支持医疗机构之间病人信息的共享，因为使用病人信息的医生在联机时可以进一步核实不同ID的病人是否为同一患者。

我国建设区域卫生信息系统，其中一个主要任务是给政府部门、公共卫生部门、医保部门提供及时、准确的信息和汇总统计资料，这对统一病人ID要求很高，否则无法得到准确的统计数据。而且，为了满足医保卡的支付要求，国内医保卡要实现一人一个ID。一些地区尝试发行医疗补充卡以解决没有医保卡患者的就诊问题。对于医疗补充卡，要严格管理ID发放，建立一套有效的约束机制，并组织大量的人力、物力，建设ID管理中心，以便统一病人ID。

记者手记

医保卡

全国通“卡”在哪儿

■ 本报记者 曹红丽

目前，我国很多城市都已经实现了医保卡实时刷卡结算，但问题在于，大多数医保卡只限于本地使用，甚至有些省内城市的医保卡也不通用，这给参保人带来了很大麻烦。

医保何时才能实现全国一体化，让医保卡像银行卡一样全国通用，变成一卡通呢？要实现医保卡异地联网，到底什么问题“卡”在中间呢？

首先是医保卡的技术问题。据悉，目前各个城市发放的医保卡五花八门，有的甚至还没有卡，处在手工结算阶段。卡的不统一直接就把联网刷卡的门给堵死了。

其次，国内目前尚没有一套从上到下统一使用的医疗保险结算系统，各地都是各家算各家的，涉及到城市之间的结算都很麻烦。即便各个城市都使用同一种类型的医保卡，如果系统上不兼容，那在异地照样还是刷不起来。

但技术问题并不是阻碍医保实现全国联网的关键问题，关键在于地方政策限制医保联网。

目前我国的医疗保险均实行市级统筹，各地的实施细则是根据当地经济发展水平制定的，导致政策千差万别。大病险种设置不同、医疗保险费征缴比例、支付比例、住院报销比例不同，各地医药三大目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施目录）也不一致，各地互相确认困难。而且，地方政府往往依据当地财政情况为医疗保险出资，所以短时间内难以实现全国统一标准。

专家建议，国家社会保障部门和相关管理部门尽快制定统一、科学、规范的政策标准，加速实现省级医保统筹，解决政策对接上的障碍性问题。 同时，国家应开发具有类似现行银联卡多种功能的网络服务体系，加速实现全国医保联网，使参加医保的人员可以凭借医保卡，在全国各地刷卡支取和结算。