北京医保划卡实时结算进入倒计时

曹红丽

记者从北京市人力资源和社会保障局获悉，今年北京市将正式启动社保卡民心工程，并计划在今年年底前完成。该工程将解决北京市1000多万人持卡就医、实时结算问题。

这是从2001年北京市启动基本医疗保险制度以来的一项大变革。

此项改革将从石景山区和西城区开始进行试点。从6月1日起，石景山区28万名居民将率先实现医保门诊刷卡实时结算，西城区的居民将在4家三级医院实现实时刷卡结算。近日，记者就此话题深入石景山区进行了走访。

老百姓不用再垫钱

报销周期缩短为几十秒

家住石景山区年近70岁的崔大爷，在10年前得了糖尿病、高血压等老年顽固病。他告诉记者：“每个月我买药就要花去1000多块钱。以前通过单位报销医药费的时候，我都要等一年多才能拿到报销的钱，每年自己要垫付1万多元。后来，药费可以拿到社保所去报销，但也要等两个多月才能拿到钱，自己还是要垫付几千块钱。我每个月的退休金不到2000元，除了买药剩不下什么钱了。”

很多北京市退休职工在医保费用报销上遇到像崔大爷那样的难题。

自2001年北京市启动基本医疗保险制度以来，医保费用报销采用的是手工结算办法。随着医保覆盖范围的逐步扩展，2005年以后，医保报销周期长、垫款多等问题逐渐突出。尤其对于退休人员来说，这种报销方式给他们带来的资金压力更大。2005年，为了解决退休人员的医保费用报销周期长的问题，原北京市劳动和社会保障局进行了改革，退休人员的医保可以到所在地的社保所报销。

石景山区劳动和社会保障局医保中心主任文祎军介绍说：“我们曾经做过调查：退休人员的医疗保险在其所在企业报销时，报销周期太长——一般企业是一年报销一次，做得较好的企业半年报销一次。再后来退休人员可以到社保所报销医保后，虽然报销周期缩短了，但也至少需要两个月的时间——根据规定，社保所收到参保人员的报销单据后，在3个工作日内必须上报到区县的医保中心；区县的医保中心收到单据后，在15个工作日内必须上报到社保的医疗部；社保医疗部再提交到财务部；财务部再提交到银行；最后由银行把钱打到参保人员个人账户上。这么一算，退休人员从把单据交到社保所到拿到钱，至少需要两个月时间。这样，很多退休人员每年都要拿出几千元来垫付医药费。这虽然比之前在企业报销得及时，但还是要垫上一定的费用。”

文祎军透露，实施门诊刷卡结算后，参保人将不用再垫付任何费用，而改由医院来垫付。居民看病时，医院直接从社保卡扣除个人需支付的医疗费用。医院垫付的医保费用，由各区县劳动保障部门直接与医院交接报销。这样，实行刷卡就医后，参保人医疗费报销周期将由过去的几个月缩短为几十秒，彻底解决了参保人看病垫付资金多、报销周期长的问题。

与此同时，记者了解到，目前北京市虽然有1700多家定点医疗机构，但参保人只能选择其中几家医院作为个人医保定点医院，挑选时既要考虑医院本身的医疗条件，又要考虑医院的位置以方便自己就医。社保卡工程完成后，参保人可以选择的医院范围将逐步扩大到北京市全部定点医疗机构，可以根据病情挑选最适合、最方便的医院就医。

堵住假单据骗保漏洞

控制医院乱开处方

据统计，此前北京市医保经办机构每年审核的医疗费用高达200多亿元。文祎军告诉记者：“往年，年底都是医疗费报销的高峰期。由于人员编制偏少，每到这个时候，我们社保经办机构都要紧急借调人手，还要通宵达旦地审核单据，以确保报销款及时打给参保者。而在社保卡工程推出后，参保者无需垫付可报销部分的医药费，社保机构的经办人员的负担也随之减轻。”

社保卡的推出，在减轻社保经办机构工作负担的同时，还彻底减轻了企事业单位的重负。过去，单位职工报销医疗费时，需要先将单据交到所在单位的相关部门，再由单位派人到社保经办机构办理报销事宜。在社保卡推出后，北京市各相关单位就无须再负担相关事务，可节约不少人力、物力等。

社保卡的推出，还有一个更重要的意义，就是堵住了假单据骗保漏洞。社保卡实施后，参保者不用再提交单据就可以报销了，这可以从源头上堵住用假单据骗保的漏洞。文祎军告诉记者：“近两年，医院门诊费用节节攀升，假单据特别多，尤其是大医院，出现假单据的概率特别高，实施社保卡后，彻底杜绝假票。”

此外，文祎军说：“社保卡推出后，减轻了经办机构的负担。这样，经办机构就可以节省出时间对医院发生的费用进行审核，进而控制不合理费用的发生。由于北京市医保实施了网络化管理，经办机构可以直接调出医院信息，看到医院的门诊费用——假如一个医院在某个时间段有10个人看病，共花了100元钱，我们就能计算出医院平均每张处方的费用，从而就可以监督、控制医院乱开处方的问题。下一步，随着系统的进一步完善，经办机构还能调出医院的每张处方，清楚地看到处方上的诊断内容，开的是什么药，就能很清晰地了解到医生有没有开大处方。而以前，经办机构对医院的门诊费用几乎没有什么制约。”

而且，过去由于医院和劳动保障部门没有全面联网，劳动保障部门在统计医保方面的数据时，总是无法全面统计。今后双方联网后，数据将会及时、准确地反馈给劳动保障部门。这样，劳动保障部门将可根据本市医保整体情况的最新变化及时调整现行政策，或者出台新政，以便为广大参保者提供更好的服务。

医院压力不在资金上

系统改造挑战大

记者了解到，北京市门诊刷卡实时结算试点工作将于6月1日起试行，试点区县为西城区和石景山区。与西城区只有4家试点医院不同的是，石景山区几乎所有定点医疗机构都参与了这次试点改革。据文祎军介绍，石景山区除首钢矿山医院、石景山民族养老院、石景山福利院、石景山急救中心外，其余55家定点医疗机构将全部参加，其中包括一级、二级、三级医院，以及社区服务中心、卫生站、门诊部，涵盖了非赢利性医院和赢利性医院。这也是北京市选择石景山作为试点的原因之一。石景山区的试点将为北京市实施社保卡实时刷卡结算的全面推开积累丰富的经验。

文祎军透露，截至2008年11月31日，石景山区2284户基本医疗保险参保缴费单位的28万参保缴费人将从6月1日起享受刷卡就医的待遇。

当记者问及此次改革对医院的影响时，文祎军指出，实施门诊实时刷卡结算后，参保人将不用再垫付任何费用，改由医院垫付；市劳动和社会保障局为了减轻医院的压力，会根据各个医院的门诊量，给医院提供一定的周转金。所以，这次变革不会给医院带来太大的资金压力。

医院的压力主要来自系统改造。持卡就医改变了以往医院现金往来的缴费结算方式，要求医院全面修改结算和财务流程，对各定点医院的系统提出了新的挑战。

据了解，由于目前稍具规模的医院的财务和结算系统并不统一，往往各自是由不同的开发商独立建设的。因此，这些医院要重新对自己的结算和财务系统进行升级改造，更新外挂接口，使之与北京市指定的首信公司的接口和系统匹配。一些业务量较小，或者没有能力进行改造的一级以下的社区医院，将使用北京市统一提供的院端HIS业务组件（标准的免费软件）来收费。

同时，根据实际情况，医院还要配备满足医保门诊划卡结算所需要的设备。文祎军介绍说，目前许多医院原有计算机使用时间过长，配置多数已不能满足新设备和新系统的要求。

为了保障6月1日石景山区能够顺利地实施门诊刷卡实时结算，北京市人力资源和社会保障局制定了详细的准备计划和周密的时间表。文祎军透露，各个医院的HIS端接口的测试都将先在开发商的实验室进行，然后到首信公司的实验室进行认证，再到各个医院真实环境中去测试，最后由相关人员组成的检查组到各个医院在模拟环境下再进行认证。

准备工作有条不紊

周密部署应急措施

现在离6月1日只有短短的不到两个月时间，石景山区的各大医院是否已经做好准备了呢？

记者了解到，现在石景山区大部分医院的HIS系统已经初步改造完成，已经进入开发商在实验室进行测试的阶段。

记者走访了目前石景山区参保病人日门诊量最大的石景山医院。医院的医保中心主任何欣告诉记者：“目前我们医院已完成了HIS系统的初步改造。我们在去年12月份就已开始进行接口的改造，现在开发商正在进行接口自测。医院高度重视此次系统改造，因为门诊实施实时刷卡结算之后，医院要先垫付钱，如果系统出了问题，很多事情就有可能说不清楚了，所以我们一定要保证系统不出任何问题。”

石景山区医院信息中心主任徐力文告诉记者，经过此次改造，医院的系统可以达到以下四个功能：其一，控制用药，系统会自动提示重复用药和不合理医保用药；其二，就诊卡、医保蓝本和社保卡的信息要相互对应，条形码上的信息是一致的；其三，医保处方和非医保处方要通过系统自动分离；其四，实现医保中心和医院的财务对账。

为了确保系统应用万无一失，今年1月，石景山区劳动和社会保障局就成立了由局长带队的领导小组，对全区二级以上的医院进行了详细的调研，分析可能出现的问题。

记者了解到，考察组测试了石景山区所有二级以上医院收费窗口的收费速度。上午10点是看病高峰时间，调查显示，此时挂号窗口的收费速度基本控制在每人次1分钟以内，排队人数不超过10人。在此基础上，针对刷卡挂号后可能出现的断网、断电、刷卡故障等问题，石景山区制订了区劳动和社会保障局门诊划卡实时结算预案，并下发了《石景山区门诊划卡实时结算可能遇到的问题及处理方法》等文件，要求二级以上医院增加收费的窗口和人员；如果结算排队人数超过10人，还要启用备用窗口，并在门诊办事大厅、收费大厅设立划卡结算咨询台，由专人负责划卡结算交费的引导解释工作。

文祎军说：“我们要求本区二级以上医院必须制定应急预案，成立应急小组，由各医院的院长任组长，医保办公室主任牵头，门诊部、财务部、结算部门和信息部门都要派人参与，相互协作。尽管断电在医院发生的几率非常小，但是为了万无一失，我们还是要求二级以上医院都配备UPS或者备用发电机。我们还特别关注断网问题。因为我们不能保障医院的网络百分之百不出问题，所以医院的收费窗口会配备一台专用的电脑，由首信公司安装了单机版软件。即使网断了，医院也能通过这台电脑实现刷卡结算。”

何欣介绍说，石景山医院目前已经更新了包括收费窗口、住院部、药剂处、财务部和机房等部门在内的50多台计算机，计算机配置的内存容量在1GB以上。同时，医院还制订了断网、断电的应急预案，添置了UPS电源等备用设备和一些备用软件，确保医院所有的程序稳定、快捷，网络连接通畅、快速。

6月1日，正好是星期一，也将是患者较多的一天。这样的安排，将是对北京市实施门诊实时刷卡的重大考验。

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关于北京市社保卡

北京市人力资源和劳动保障局透露，北京市民拿到的社保卡将以IC卡的形式出现，而非类似银行卡的磁条卡。关于是否能在社保卡中直接存钱的问题，劳动保障部门的负责人明确表示，因为社保卡只是一张记录各种资料的信息卡，绝非银行卡，因此不能往该卡中直接存钱。

社保卡样子很像身份证，上面有姓名、性别、照片等参保人的基本信息。卡的正面有一组金属触点，用于刷卡结算。卡上还印有目前医保手册（蓝本）上的条形码，如果芯片出现问题，可以扫描这个条形码，并将费用上传到医保中心，从而方便进行手工报销医疗费。

社保卡采用了安全双密钥认证机制。为了确保资金安全，在符合人力资源和社会保障部颁发的标准的基础上，北京市医疗保险医疗费用结算方式将同时采用对称密钥和非对称密钥相结合的技术。其中，用对称密钥来实现参保人的身份认证，保证数据传输存储的安全；用非对称密钥实现数字签名，保证交易数据、个人账户信息的真实性、完整性、不可抵赖性和事件的可追溯性。

据了解，未来北京市会将社保卡的应用范围逐步拓宽到养老、就业、医疗卫生、社会福利、社会救济、社区服务等领域。由于该卡预留了充分的扩展空间，因此在增加新功能时，市民无须更换新卡。