剖宫产术后硬膜外镇痛并发腰背痛的临床分析

张静波　李条珍　连　雯

【摘要】目的：分析导致剖宫产术后硬膜外镇痛并发腰背痛下肢麻木的原因。方法：825例剖宫产术后自愿要求硬膜外镇痛的产妇，0.19%甲磺酸罗哌卡因微量镇痛泵持续输注流速2ml/h。镇痛期间采用视觉模拟评分法评定镇痛效果，同时了解患者是否发生腰背痛及下肢麻木。结果：0-1分（无痛）10%、＜3分（满意）50%、3-4分（基本满意）35%、≥5分（无效）5%、镇痛有效率95%，下肢麻木、腰背痛89例，发生率10.8%。

【关键词】剖宫产;硬膜外术后镇痛;腰背痛;下肢麻木

【中图分类号】 R614.4+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0129-01

随着剖宫产术后硬膜外镇痛的广泛应用，镇痛的同时并发下肢麻木腰背痛很常见，尤其是剖宫产术后硬膜外镇痛的患者腰背痛、肢体麻木者明显高于其他手术，国内相关报道很少，本文对我院2008年4月至2008年10月825例剖宫产术后硬膜外镇痛患者（孕前腰腿痛病史及穿刺异感者除外）并发腰背痛、下肢麻木的原因进行观察与分析。

1资料与方法

1.1一般资料825例术后硬膜外镇痛的产妇、年龄21～42岁、体重55～85kg、手术为择期或急诊不限，术前患者ASAⅠ-Ⅱ级，术后患者病情稳定，一般状态好，手术所选用的麻醉技术均为腰硬联合麻醉，自愿签署硬膜外术后镇痛协议。

1.2方法所有患者均选用一次性微量镇痛泵，流速2ml/h，使用时间48小时，药物用0.894%罗哌卡因15ml加生理盐水至70ml配成0.19%浓度的罗哌卡因，关腹膜前检查硬膜外导管是否通畅，接镇痛泵并打开泵，回病房后向患者家属说明使用术后镇痛泵的有关注意事项，术后镇痛过程中，如出现急性疼痛由当班麻醉医师用注射器抽取原液3-5ml经硬膜外导管注入，拔管后穿刺点进行常规消毒处理，贴创可贴。术后随访镇痛效果采用视觉模拟评分法（VAS）。术后镇痛期间12、24、48小时内分别随访，随访除了进行镇痛效果评定，同时了解患者是否有腰背疼及下肢麻木情况发生。

2结果

825例硬膜外镇痛的产妇均采用视觉模拟评分（VAS）：0-1分（无痛）、＜3分（满意）50%、3-4分（基本满意）35%、≥5分（无效）5%。结果表明：无痛83例、满意413例、基本满意288例、无效41例、镇痛有效率95%、下肢麻木、腰背痛89例、发生率为10.8%，其中2例下肢麻木持续2个月，一例腰背痛伴下肢麻木3个月后恢复，其余患者在术后1周内缓解。

3讨论

本院825例剖宫产术后硬膜外镇痛的产妇，下肢麻木、腰背痛发生率为10.8%高于Sott等^[1]报道的3%（0.1%布比卡因）。Liu等^[2]的2%（0.05%布比卡因）Wigfull等^[3]报道的0.09%（0.1%布比卡因）和国内余应军等的2.98%（0.1875%布比卡因），本院镇痛液用的局麻药为罗哌卡因，但罗哌卡因与布比同居酰胺类局麻药，临床上1%的罗哌卡因与0.75%布比卡因在起效时间和运功阻滞时间的时效没有显著差异。因此用0.19%罗哌卡因与布比卡因比较，相同的浓度罗哌卡因并不加重肢体麻木的发生率，国外研究者将0.25%布比卡因作为产生明显运动阻滞的对照研究模型浓度，我们使用镇痛液罗哌卡因的浓度为0.19%,下肢麻木的发生率为10.8%，见于上述文献资料的对比，我院剖宫产术后硬膜外镇痛下肢麻木发生率高，应考虑到其他因素的存在。相关因素分析如下：妊娠的生理变化：妊娠期是产妇的特殊时期，生理上发生一系列变化，机体各系统器官发生相应改变，a.妊娠子宫增大，向前凸出为了保持身体的平稳,必须使重心后移,背伸肌持续紧张而发生腰背痛，妊娠期松弛素可使骨盆韧带及椎骨间关节韧带松弛，部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，以上腰背痛很难与硬膜外镇痛引起的腰部痛鉴别。b.硬膜外腔是一个潜在的腔隙，内充满脂肪、静脉丛、淋巴管、脊神经根，孕妇由于硬外腔静脉怒张迂曲，间隙变得更窄，这样可能影响局麻药的作用使下肢麻木发生率高。c.孕妇由于麻醉穿刺时体位的限制，不能很好显露椎间隙，使穿刺点偏离中线，直接、间接的刺伤神经根，因穿刺困难，部分产妇需反复操作，一方面穿刺针造成肌肉、韧带、骨膜的损伤，另一方面因反复穿刺损害局麻药渗透屏障，增强其神经毒性的易感性。d.部分产妇多次妊娠已形成神经功能障碍的基础，但未表现出典型的症状体征，在椎管内麻醉和镇痛后出现神经症状，国内有报道存在或将存在脊髓与神经血液供应失调、病理损害、牵拉与压迫等因素的患者，选择椎管内局麻药镇痛应谨慎，以减少或避免神经毒性损害发生。e.硬膜外导管压迫神经根引起的神经根炎（无菌性炎症），另外局麻药本身或保质剂抗氧化剂、赋形剂产生神经毒性作用也不能排除。

硬膜外镇痛，手术结束仅需保留硬膜外导管，接镇痛泵便可以实施镇痛，操作简单、效果可靠，临床上广泛应用，但由于产妇的特殊性，孕期的腰背痛很难与硬膜外镇痛所致的腰背痛鉴别，因此剖宫产产妇应慎用硬膜外镇痛，与硬膜外镇痛相比，静脉镇痛更适合剖宫产的产妇。

参考文献

[1]Scott DA,Beilby DS.McClymontC.Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine:a prospeotive anal-ysis of 1.014patients[J].Anesthesiology,1995，83:727-737

［2］Liu SS,AllenHW,OlssonGL.Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards:prospective enperience with 1,030 surgical patients[J].Anesthesiology,1998，88:688-695

(收稿日期：2009.01.23)