１２００例硬膜外麻醉术后镇痛并发症临床探讨

王永顺

【摘要】目的：探讨硬膜外麻醉术后镇痛并发皮肤感觉异常及红肿的原因及防治措施。方法：将硬膜外阻滞麻醉行手术1200例随机分为两组，I组(观察组)600例在硬膜外麻醉术后，持续硬膜外给药法镇痛；II组(对照组)600例在硬膜外麻醉术后拔除硬膜外导管，不作镇痛。结果：Ⅰ组发现了75例皮肤并发症，Ⅱ组未发现该并发症，未发现运动功能受损者。结论：硬膜外给药可能是造成化学性神经损害的重要原因，在临床上应引起充分的重视。

【关键词】硬膜外；麻醉；并发症；术后镇痛

【中图分类号】R614.4+2 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0080-01

手术创伤愈合后产生疼痛主要的原因是切口的瘢痕、神经组织的损伤和胸、腹膜的粘连、周围组织产生继发的异常变化的结果。术后镇痛（postoprative analgesia，PA）是每例手术病人均须采取的临床治疗措施，随着病人自控镇痛（PCA）技术临床推广，麻醉科医师广泛参与PA治疗，使得PA逐步形成多学科参与、新技术与新药物广泛应用的围手术期治疗的现状。硬膜外麻术后镇痛过程中出现神经损害的报道及研究甚少。本文针对1200例硬膜外术后镇痛中，可能与神经损害有关的并发症情况进行观察及分析，报道如下。

1资料与方法

笔者总结了2005年7月～2008年12月的1200例腹部或下肢手术患者，随机分成两组，治疗组600例，于硬膜外麻醉下行手术，术后保留硬膜外导管作持续以硬膜外术后镇痛。采用百特或韦氏装置行持续硬膜外给药法：丁丙诺啡0.45mg或吗啡4mg，加入0.5%布比卡因50mg以生理盐水稀释至60ml，注入首次剂量5ml后，以2ml•h-1速度持续硬膜外腔注入。I对照组600例硬膜外麻醉下行手术患者，术毕拔除硬膜外导管，不作硬膜外术后镇痛，术后仅肌注哌替啶75～100mg。从术后7小时～3天常规观察病人皮肤感觉及双下肢感觉、运动功能恢复情况并嘱加强护理，尽早侧卧。

2结果

600例持续术后硬膜外镇痛病例中，发现了75例皮肤并发症，男26例(34.7%)，女49例(65.3%).年龄25～51岁，发生时间为术后7～20小时，多在7～12小时后发生，病灶部位多在大腿、臂部、骶尾部，占86.7%，其中仅1例在脚趾，1例在右肋部，多数表现为皮肤出现水泡或红斑，有烧灼样痛；有些出现硬结，少数有麻木感。恢复时间为3～60天不等，经及时对症处理，多数在7～14天痊愈.未作硬膜外术后镇痛的另600例病人未发现该并发症.所有患者中尚未发现一例运动功能受损。

3讨论

硬膜外术后镇痛后出现骶尾部皮肤褥疮样改变，在90年代初期即有报道^[1]，认为镇痛术后病人活动减少，局部皮肤受压，血运障碍而导致褥疮。我们曾在200例用含阿片类药物硬膜外单次给药患者中作预试验，发现10例“褥疮”样并发症，而在100例单纯用0.5%布比卡因硬膜外镇痛的病例中则无一发生。初步推测该并发症与所用的药物或阿片类药物与局麻药物的共同作用，造成神经化学性刺激有关。

本组资料通过对照观察未作硬膜外镇痛Ⅱ组，未发现该并发症，而作硬膜外镇痛的病例中发现了该并发症。75例出现皮肤发红多在术后7～12小时，常伴有疼痛或感觉减退，有的病例则以剧烈烧灼样痛为唯一主诉(甚至不能平卧).症状在较短时间发生，而且以感觉异常或疼痛为主要表现，有些病例则发生在非受压部位，可以推测该并发症与神经损害有关，并非褥疮.阿片类药物的质量及所含化学成分、阿片类药与局麻药的配伍，可能是造成化学性神经损害的重要原因。椎管内使用的药物，所含防腐剂的作用，可导致神经毒性^[2]。本组资料未发现运动神经受损的原因可能是：多数感觉神经及植物神经纤维是无髓鞘纤维，而运动神经纤维是有髓鞘纤维，不易受累^[3]。植物神经受损引起局部皮肤血供障碍，可能是引起皮肤溃烂的原因。近年来人们发现利多卡因的神经毒性，在利多卡因腰麻术后的病人中，发生了臀部、大腿及下肢神经根的疼痛和/或感觉迟钝等，已引起了人们的重视。

本组并发症多发生在骶尾部或会阴区的皮肤硬结、水泡或溃烂，尤其是术后用纸尿布等包裹外阴(包括骶尾部)的产后病人，常常不易及早发现，本组病例中，绝大多数并发症是由麻醉医师或产科医师主动检查及细心询问才被发现，尽早发现及处理，保持局部干燥，理疗等措施常有利于病灶恢复。重要的是，迄今为止，临床上仍有不少医务人员认为是褥疮而忽视对其重视。事实上，在广州地区的部分医院的调查中，已有术后硬膜外阿片类药物镇痛后，臀部及其他部位皮肤硬块或溃烂的病例，但目前尚未对其病因引起重视。椎管内麻醉及镇痛的诸多问题中，很重要的一点是：中枢神经一旦损害，难以恢复。

术后硬膜外镇痛因用药量较少、镇痛效果良好，广泛应用于临床.但所用药物对脊神经的化学性作用应进一步研究.目前常用药物的质量、药物是否含有防腐剂、药物间配伍等问题，或者说，在硬膜外腔或蛛网膜下腔的阿片类药物是否应该特殊制作生产等问题，值得研究。

参考文献

[1]陶新民.吗啡椎管内注射后并发骶尾部褥疮的报道[J].中华麻醉学杂志，1990，10(1).

[2]Wildsmith JAW，Lee JA.Editorial：neurological sequelae of spinalanaethesia[J].British Journal of Anaesthesia，1989，63：505.

[3]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民出版社，1997:622.

(收稿日期：2009.02.25)