中药治疗糖尿病组方的中西结合思路和方法

武　忠　陈粉兰

【关键词】中药；糖尿病；消渴

【中图分类号】R259【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0054-02

1以中医理论指导用药

1.1三消论治将消渴分为上、中、下三消：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，小便混浊如膏为下消”。上消属肺，中消属胃，下消属肾，分别代表三个不同的腑脏和病变阶段。将病机归纳为“三消者，炽热一也”，不同的病位和病机制定不同的治疗原则，如清热润肺，清胃泻火，养阴补肾，滋阴生津等，具有重要的指导意义。代表方剂有：消渴方，玉女煎，六味地黄汤，金匮肾气丸等，以这些方为基础方进行随症加减。上消用黄芩，天冬，麦冬，桑皮，太子参；中消用生地，生石膏，知母，石斛，玉竹，黄连，花粉；下消用山药，山萸肉，枸杞子，黄精，黄柏，生熟地。

1.2脏腑论治脏腑论治是一切论治的基础，以脏腑为纲，进行辩证治疗是糖尿病治疗最常用的法则，古人提出从肺论治，从脾论治，从胃论治，从肝论治，从肾论治，展开了不同流派的学术争鸣，使中医学治疗糖尿病的理论得到了很大的发展，从肺论治则清热润肺，药物有南北沙参，天冬，麦冬，桑皮，地骨皮，太子参；肺热不盛，兼有邪热用清解肺热之法，药物有蝉蜕，蚕蛹，银花，连翘，金荞麦根。从脾论治当分脾阴虚与脾气虚，糖尿病燥热已去，津液未复用滋养脾阴药物有山药，白扁豆，石斛，玉竹；脾气虚宜补气健脾药如黄芪，太子参，西洋参，高丽参，茯苓；健脾化湿有苍术，苡米，泽泻。从胃论治若胃火炽盛当清胃泻火，养阴生津、药如生石膏，知母，黄连；大便干结又当泻热通便，药用生大黄，元参，元明粉。从肝论治若肝阴虚当滋阴养肝柔肝，药用枸杞子，女贞子，旱莲草，白芍，甘草；疏肝解郁用柴胡，薄荷，郁金。从肾论治当分阴阳，肾阴虚宜补肾滋阴，药用山药，山萸肉，枸杞子，黄精，生熟地，龟板胶；肾阳虚用鹿角胶，菟丝子，补骨脂，巴戟天。这些不同的脏腑论治方法，为糖尿病的临床治疗提供了规范化，标准化，各种方法互相配合使用，使祖国医学治疗糖尿病方中有方，法中有法。

1.3审因论治随着对糖尿病认识的不断加深，糖尿病的病因病机不是停留在几千年前的“三消论治”水平，而是有了新的突破、进展和提高，有人提出了“阴虚血瘀学说”，“气阴两虚学说”，“气血两虚学说”，“阴虚燥热学说”，“痰湿内蕴学说”等为糖尿病的病因病机注人了新的内容和活力。气虚者用黄芪，人参，太子参，山药，五味子。阴虚用麦冬，天冬，生地，元参，花粉。血虚用当归，白芍，阿胶，益母草。阳虚用附子，肉桂。痰湿用苍术，白术，茯苓，苡米，泽泻，赤小豆。血瘀用当归，丹参，桃仁，红花，赤芍，姜黄，乳香，没药，川芎，鸡血藤；活血通络的有穿山甲，地龙，王不留行。结合脏腑辩证灵活应用。

2将现代生理生化学等引入到中医理论中相互印证

2.1对胰腺功能的理解从现代医学胰的生理功能来看，当隶属于祖国医学“脾”的范畴，食物中的糖、脂肪、蛋白质以及各种微量元素等营养物质，必须经过胰腺外分泌细胞分泌的胰淀粉酶，胰脂肪酶，胰蛋白酶的化学消化后，才能被机体吸收利用，如果胰腺分泌这些消化酶的作用减弱或功能失常，各种物质的消化吸收障碍，机体得不到足够的营养，就会出现气血生化之源不足的脾虚现象，即“垂体—下丘脑—胰腺轴”、“肠—胰腺轴”功能失调。胰岛素是人体能源利用的原动力，又是糖元分解与合成的始动环节，它的缺失，可导致糖利用障碍，脂肪和蛋白质的分解增强，乳酸堆积，酮体产生，出现一派热象，饮食不为肌肤，形体逐渐消瘦。因此说胰腺是命门之火的重要组成部分，人体阴液的物质基础，该部分命门之火不足，不仅会出现发育迟缓，形瘦神疲，百骸失煦的阳虚之征；分泌不足会出现烦渴，燥热，热毒内生的血糖升高之火热现象。因此，大补脾气可促进机体对各种营养物质的利用，促进机体胰岛素的分泌，如黄芪，党参，白术，茯苓等。营养物质不能被机体利用变成邪热，清解胃热与养阴增液之法，有利于各种营养物质的利用与代谢，药如桑皮，地骨皮，知母，苦瓜等。

其次，脾主运化包括胰腺的外分泌及部分内分泌功能，脾消化吸收水谷精微，升清的功能相当于胰腺的外分泌功能部分，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微到身体各部，内而五脏六腑，外而四肢百骸，皮毛筋骨，以营养周身的各个脏腑组织器官，胰岛素是实现其作用的物质基础之一。糖尿病胰岛B细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，即脾运化水谷精微的功能不足，脾为胃行其津液的物质基础匮乏，故产生一派以脾虚为主要表现的各种糖尿病症状。李埏云“养脾则津液自生，参苓白术散是也”。有人用以益气健脾法为主的方药组成的方剂通过实验研究证明：能增加胰岛B细胞的数目，恢复胰岛B细胞的功能，反证了脾虚是糖尿病的主要病机。胰岛素受体与受体后缺陷，一定量的胰岛素不能发挥应有的生物学效应，多见于体质比较肥胖的病人，“胖人阳虚多痰”，属脾虚不运，不能为胃行其津液，精微物质不能泛布周身，停聚体内，为痰为饮，表现为脾气虚与痰湿内停兼见，又当补气化痰，方用六君子汤与二陈汤加减化裁，有人用健脾化痰法为主组成的方剂，实验研究发现：能增加周围葡萄糖的利用，增加胰岛素的敏感性。

因此，把现代医学对胰腺分泌功能的认识引入祖国医学的辩证论治，为临床用药开拓了新的思路和方法，有利于发现新的药物。

2．2糖自稳的理解糖、脂肪、蛋白质是人体能量来源的物质基础，要依赖升糖激素与降糖激素的调节。降糖激素主要指胰岛素，升糖激素包括胰高血糖素，生长激素，肾上腺素与去甲肾上腺素等，二者相当于祖国医学的阴——阳，正常情况下处于相对的动态平衡，血糖与机体能量代谢保持稳定。在严重的精神创伤，应激，郁闷等因紊的作用下，升糖激素与降糖激紊的功能发生紊乱，糖自稳被打破，会发生严重的高血糖或出现低血糖。对已有糖尿病的患者，上述因素可使其诱发或加重，身心因素是糖尿病的重要病因。凡能使血糖升高的因素的属阳，使血糖降低的因素属阴，胰岛素使血糖降低表现为一派气虚，阳虚的征象；胰高血糖素类激素升高表现为糖，脂肪在体内堆积，出现一派阳热，火盛的征象，此火热多为气郁化火，或湿郁化火，血瘀化火，知其阴阳之所在，以平为期，舒其气血，令其条达，而致和平。有情志因素者当用舒肝理气，方如柴胡疏肝散；气郁化火者又宜疏肝解郁清热，方如丹栀逍遥散。痰湿内蕴当燥湿化痰，方如二术二陈汤；痰郁化热宜清热化痰，方如黄连温胆汤，瓜篓贝母半夏丸。血瘀者当活血化瘀，方如血府逐瘀汤；瘀血化热又当化瘀清热，方如凉血解毒汤，伤阴者均可兼以养阴，有热者清热，充分体现了辩证论治的灵活性，提高糖尿病的治疗效果。

2.3糖脂代谢系紊乱的理解糖、脂肪、胰高糖素、肾上腺素等是人体必须的物质，糖脂肪在体内堆积，胰高糖素、肾上腺素等升高成为糖尿病一系列病变的基础，血糖堆积可导致“慢性糖中毒”，脂肪堆积可导致“高脂血症，肥胖脂肪肝”。高血糖和高脂肪在体内不能被利用，构成对人体有害的物质，成为第二病理产物，为痰为饮，为湿为浊，为滞为瘀，又反过来作用于人体，阻碍脾胃的运化，气血的运行，津液的输布，这些物质留滞日久，还可变成浊毒，因此有医家提出“排毒理论”，化痰祛浊解毒，活血凉血解毒，促进体内有毒物质的代谢与排泄，不失为一种新的思路和方法。在常规治疗糖尿病的药物中加入二花，连翘，丹皮，紫草，赤芍，生地，元参，黄连，地锦草，鱼腥草，泽兰，大黄，泽泻，茵陈，车前子，大腹皮可提高临床治疗效果。

2.4对胰腺病理改变的理解胰腺的病理改变是糖尿病的病理基础，Ⅰ型糖尿病多有上感病史，开始胰腺的胰岛发生炎症，逐渐胰岛发生破坏，胰岛数目及细胞数目减少，胰岛素分泌减少，最后发生纤维化和萎蓿，胰岛素分泌绝对不足或缺如。Ⅱ型糖尿病则随着年龄的增长，胰岛自身的分泌功能减退，单位面积数目胰岛素分泌减少；胰岛局部的微血管硬化，供应胰岛素细胞的能量不足，胰腺发生纤维化，增生，肥大，淀粉变性，导致胰岛分泌功能不足，其次，进食高热量饮食或身体肥胖，机体对胰岛素的需求增加，或机体对胰岛素发生抵抗，造成胰岛素分泌的相对不足。因此，对糖尿病在早期表现为热盛为主，重用清热药物，佐以清热解毒，滋阴生津，消除胰岛局部的炎症，保护胰腺，药如生石膏，知母，麦冬，生地，玄参，二花，连翘，蒲公英；中期以阴虚力主，重用养阴，佐以清热，药如太子参，麦冬，生地，玄参，玉竹，花粉，黄精，兼热盛者清热，兼血虚者养血；后期胰岛素绝对不足，出现气血两虚，或阴阳两虚，应益气养阴，补养气血，或阴阳双补，既可改善机体的虚弱症状，又能增加胰岛的分泌，药如黄芪，党参，当归，麦冬，山药，五味子，黄精；肾精、肾阳虚明显者加鹿茸，鹿角胶，肉苁蓉，菟丝子，巴戟天，大云，肾阴虚明显者熟地，山萸肉，女贞子，

枸杞子，龟板胶。

3根据实验检查指导用药

3.1根据血糖用药近30年来，许多学者对单味药及复方进行了大量的动物实验和临床砚察，肯定了一批有降低血糖或抗高血糖作用的药物，单味药有：①子类：枸杞子，复盆子，五味子，菟丝子，五倍子，生栀子，金樱子，女贞子。②全草：桑皮，桑枝，桑椹子，桑叶；荔枝，荔枝核。③动物类：蚕蛹，僵蚕。④清热类：黄芩，黄连，地骨皮，丹皮。⑤养阴类：生地，玄参，麦冬，天冬，山药，花粉。⑥补肾类：山萸肉，黄精。⑦补气养血类：芍药，黄芪．茯苓，三七等。⑧其它：泽泻等。在辨证论治的指导下，根据这些药物的功能，主治，体质情况，灵活选用亦不失为一种方法。

3.2根据尿糖用药糖为人体内的精微物质，尿糖为精微物质从小便而出，“肾司二便”，“肾主藏精”，“脾主运化、主升清”，所以尿糖增多与脾肾关系较为密切，肾失固摄，封藏不固，尿糖从小便而出；或脾气虚弱，脾不升清，精微下注，尿糖增多。因此，有学者提出山药，山萸肉，金樱子，桑螵蛸，芡实等补肾摄精药降尿糖：白术，苍术，鸡内金，黄芪等益气健脾升清药物既能降血糖，又能降尿糖。为临床根据尿糖水平治疗糖尿病提供了一条思路。

3．3根据胰腺分泌功能用药调整胰腺的功能，促进胰岛素的分泌，降低胰高血糖素，加强周围组织对胰岛素的利用，常用的药物黄芪，太子参，知母，麦冬，生地等。

3.4根据其它检查用药①结合血脂用药：糖尿病患者有约1/3～1/2患者血脂升高，特别是甘油三酯升高明显可以在辨证论治的基础上适当加入中药降糖药物，如鸡内金，泽泻，槐米，大黄等。②结合血流变及微循环检查用药：病人血粘度增，血小板聚集率增强，或甲皱微循环障碍，可加入一些降低血粘度，改善微循环的药物，如当归，丹参，挑仁，红花，川芎，赤芍，水蛭，虫，土元，益母草，泽兰，三七，血竭等。

(收稿日期：2009.01.23)