古今运用甘草之相恶相反及研究概述

2009-07-01杨继源黄惠玲

中国民族民间医药·上半月 2009年8期

杨继源　黄惠玲

【摘要】《医疗事故处理条例》已经实施了，在中医临床中的选方用药时，会涉及到药物的配伍禁忌的问题。本文列举以甘草的相恶、相反同用的几首古方，并综合各家评述，以资同道临床应用时，参考借鉴，并在谴方选药时应引起注意。只要严格掌握其适应症、剂量、用量比例、煎煮方法、服药后的变化等，乃不为害。

【关键词】相恶/配伍;相反/配伍;甘草

【中图分类号】R282【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0026-02

成书于东汉末期，我国现存最早的药学专著《神农本草经》指出：“甘草，术、干漆、苦参为使；恶远志；反甘遂、大戟、芫花、海藻。^[1]”而甘草的相恶、相反同用，在古方中时有出现。古人博览群书，妙达精微，在方中灵活运用相恶、相反，使其相得益彰。故陶弘景言古方亦有相恶相反者，乃不为害。非妙达精微者，不知此理^[2]。兹就罗列几首古方予以综合评述。

1古方举例

1.1相恶宋代《太平惠民和剂局方》的人参养荣汤，益气补血，养心安神。主治劳积虚损，呼吸少气，行动喘息，心虚惊悸，咽干唇燥等。严用和《济生方》的远志丸，主治因事有所大惊，梦寐不宁，登高涉险，神不守舍，心志恐怯，及心肾不足，梦遗滑精。用于心神不安，惊悸，失眠，健忘等证。

从明代一直沿用至今，主治思虑过度，劳伤心脾。症见心悸怔忡，健忘失眠及妇女月经超期，量多色淡，或淋沥不止等的归脾汤。明代薛立斋《校注妇人良方》在宋代严用和《济生方》的归脾汤原方中增加了当归、远志。薛已《外科发挥》的内补黄芪汤，补益气血，养阴生肌。治疗痈疽溃后，气血皆虚。溃处作痛，倦怠懒言，胃疲寐少，自汗口干，间或发热经久不退，脉细弱，舌淡苔薄者。王肯堂《证治准绳》的养心汤，主治惊痫日久，发作无常，惊悸不寐，脉象无力等心虚血少证；以及王肯堂《证治准绳》的镇惊丸，镇惊安神。主治惊痫。还有，朝鲜•许浚《东医宝鉴》的定魄丸。安神定魄。组成：人参、琥珀、茯神、远志、朱砂、天麻、石菖蒲、天门冬、酸枣仁、甘草各等分，右为末，蜜丸皂子大，朱砂为衣，每丸灯芯，薄荷煎汤化下^[2]。清代程钟龄《医学心悟》的定痫丸，熄风定痫。主治肝风内动，心神被蒙的风痫证。

1.2相反东汉张仲景《伤寒论》用十枣汤治疗悬饮，胁下有水气及水肿腹胀，属于实证者。而胡洽居士治水肿支饮及澼饮，用十枣汤加甘草、大黄，五物各一两，大枣十枚，如法服。一方：加芒硝一两（胡洽《百病方》）^[2]。乃是痰在膈上，欲令通泄，以拔去病根也^[2]。甘草与甘遂、芫花、大戟同用。“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主。”此为治疗心下留饮坚满脉伏，其人欲自利反快。用甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列，顿服取利^[3]。以上两方，主要体现甘遂，以及芫花、大戟的泻水逐饮之功效。金代李东垣治项下结核，消肿溃坚汤加海藻^[1]；清代吴谦等《医宗金鉴》用海藻玉壶汤治瘿瘤^[5]。清代顾世澄《疡医大全》用内消瘰疠丸治疗瘰疠。均合用甘草和海藻。主要体现海藻能消痰软坚以散结。元代朱丹溪治劳瘵，莲心饮用芫花^[2]。甘草与芫花同用。主要体现芫花祛痰止咳的作用。

2相恶相反的形成

在漫长的医学实践中，人们逐步认识到疾病的复杂性，单味药难以胜任，出现了两味或两味以上药物的合用，《吕氏春秋》即有“夫草有莘有荔，独食之则杀人，合食之则益寿”^[6]，随着药物合用的增多，发现某些药物合用后会产生一些奇妙的变化，有些是作用强度增加，有的是副作用减轻、或产生新的作用、或对原来单味药物不能发挥治疗作用的部位及病证能起作用等等^[6]。因此，则形成《神农本草经•序录》指出：“药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之，当用相须、相使者良，勿用相恶相反者。若有毒宜制，可用相畏相杀也，不尔勿合用也^[6]”。

3相恶合用

3.1 方中用远志综观上述几首古方，远志主要体现其宁心安神的功效。在归脾汤中意在交通心肾而定志宁心，而在内补黄芪汤中的另一作用是：“长肌肉…治一切痈疽。^[2]”体外试验对革兰氏染色阳性菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌有显著抑制作用^[8]。

3.2方中用甘草甘草主要起使药的作用。而其补脾益气的功效，只能在归脾汤和内补黄芪汤的四君子汤中体现。

3.3 相恶合用在远志丸的组方中，远志（甘草汤泡去骨），而起炮制作用。甘草与远志对痈疽疮毒均有治疗作用，在内补黄芪汤中，则增强其原有疗效，按理应为相须为用。

按照相恶的定义，甘草恶远志，两者合用时，远志能削弱甘草的功效。《伤寒论》已将甘草的功用归纳为：养心复脉、扶正泄痞、补中温阳、协调阴阳、柔肝调脾、缓急和胃、益气健中、健脾利水、泻火解毒、利咽清热、调和营卫、通达表里、祛痰止咳等十几种^[9]。远志削弱甘草的何功用？尚待临床研究。笔者认为主要是甘草的补脾益气之功效。

4相反合用

甘草所反之药可分为消痰软坚散结的海藻和攻逐水饮的甘遂、芫花、大戟两类。

4.1单味药的功效及其研究

4.1.1甘草甘草，含甘草甜素（甜味成分），为甘草酸的钙、钾盐。甘草酸水解后产生葡萄糖醛酸和甘草次酸。其有效成分甘草次酸，能使水、钠潴留、血压增高、钾排出增加，具有类肾上腺皮质激素作用^[8]。可能是由于三磷酸吡啶核苷酸的降低而直接抑制黄体酮和去氧皮质醇的代谢酶，直接或间接抑制了肾上腺皮质醇在体内的破坏而发挥作用^[7]。甘草甜素的常见副反应是低血钾和高血压等假醛固醇增多症，故长期用药者需定期测定血钾和血压，如出现改变及时纠正^[7]。因此，1915～1990年中药不良反应概况^[9]，中药共460种，单味药239种，其中有甘草，而其相恶的远志、相反的甘遂、芫花、大戟、海藻未列其中。1991年有关中药不良反应资料汇编中^[9]，甘草长期口服致低血钾并诱发肝昏迷，表现为血压升高，双下肢浮肿，头痛，乏力，血钾1.69mmol/L，并呈肝昏迷^[9]；甘草合剂内服致急性中毒1例（甘肃医药 1991；（4）：245^[9]；以及复方甘草片内服致中毒1例，表现为全身皮肤发绀，昏迷，瞳孔缩小，呼吸表浅^[9]。另有甘草锌胶囊长期服用致低血钾性瘫痪1例，表现为四肢肌张力降低，膝腱反射明显减弱，血钾降低，ECK示低血钾改变^[9]；以及内服致过敏1例，表现为周身皮肤出现大小不等的红色风团，伴剧痒^[9]。

4.1.2 海藻海藻，消痰软坚，利水，且有降压作用^[8]。

4.1.3甘遂、芫花、大戟以甘遂为对照，泻水逐饮的强弱与毒性大小，依次为：甘遂＞芫花＞大戟，均需醋制，可减少甘遂的毒性刺激作用。宜用煨甘遂，因煨过后可减少其呕吐等副作用。生甘遂毒性和泻下作用均较强，不宜应用^[8]。甘遂、大戟尚有消肿散结之功效；芫花还可祛痰止咳，外用可杀虫疗疮。芫花，1991年有关中药不良反应资料汇编中，芫花置宫内引产致溶血性尿毒综合征，表现为引产后阴道出血不止，鼻衄，上腹部饨痛，频繁呕吐，经检查发现肝肾功能损害^[9]。

4.2 甘草配海藻甘草配海藻，前人认为有相反作用，但古方也有甘草配海藻治病，如《医宗金鉴》之海藻玉壶汤，即以海藻与甘草合用。现代实践在治疗甲状腺肿时，海藻甘草同用，也未见不良反应^[8]。朱氏治原发性恶性淋巴瘤，其用基本方合抗癌6号粉，服药7天后，无不良反应时，开始加海藻30g，未见不良反应报道^[11]。王钢治疗慢性肾小球肾炎，从痰论治，王师用二陈汤加味，常用半夏、陈皮、茯苓、枳实、橘络、昆布、牡蛎、海藻以及活血之品^[12]。

倪孝儒等，用柴胡疏肝散与海藻玉壶汤加减治疗肝热痰湿型亚急性甲状腺炎^[13]。林思慈等用自拟养阴散结汤（生地黄、麦冬、玄参柴胡、黄芩、薄荷、桔梗、牡丹皮、赤芍、浙贝母、鳖甲、海藻、昆布、甘草）治疗亚急性甲状腺炎30例^[13]。均未见不良反应报道。

4.3甘草配甘遂、芫花、大戟甘遂、芫花、大戟与甘草相反，但是现代的初步实验结果还很不一致。有些报道指出，据家兔试验，甘遂、芫花、大戟配甘草，服后呼吸、心跳、体温、瞳孔反应、胃肠功能并没有产生特别变化^[8]，但另一些实验则证明了甘遂与甘草配伍，随用量比例的不同而有不同的反应^[8]。甘遂与甘草合用，其毒性大小取决于甘草的用量比例，若甘草等于或小于甘遂用量，无相反作用，有时还能解除甘遂的副作用，但甘草大于甘遂用量，则有相反作用^[8]。另一实验结果表明，甘草与甘遂配伍应用后豚鼠有严重反应（胃部膨胀、气胀）或死亡^[8]。

芫花、大戟与甘草合用时，其利尿和泻下作用受到明显抑制，并有使芫花毒性增强的倾向。甘草用量比例越大，其相反作用越强，反之可无相反作用^[8]。

在对甘遂半夏汤的阐析中，陈元犀曰：“甘遂与甘草相反而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。”（《金匮方歌括》）认为正是取其甘遂、甘草二药相反，同用之以激荡久留深伏的饮邪，使之下降外出^[4]。高学山：“甘遂性急，甘草性缓，相反者，言其缓急之性也。俗解谓二药自相攻击，谬甚。”（《高注金匮要略》）认为甘遂、甘草相反者，是缓急之性相反，并非增其毒性^[4]。

4.4 相反合用的权衡

4.4.1使用攻逐水阴类药物《丹溪心法•水肿》所言：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”对水肿病人应慎用逐水峻药，特别是老年体弱患者^[14]。林宗广指出：治疗肝硬化腹水，建国后尤其在20世纪50年代后期至60年代，天津、北京、上海等地试用攻法，药用甘遂、大戟、巴豆等逐水药以消退腹水，约有50%病人有效。但逐水药不良反应较大，常有纳差、恶心、呕吐、腹痛等，甚至诱发电解质紊乱、上消化道出血、肝昏迷等，不易被患者接受，亦难推广，现基本弃用^[15]。现在的临床医生都尽量避免使用。

4.4.2当用相反合用的方剂时，应该严格掌握其适应症、剂量、用量比例、煎煮方法、服药后的变化正如清代徐灵胎对仲景方的评价“非此方不能治此病”，“非此药不能成此方”^[6]。如甘遂半夏汤，甘遂配甘草是仲景在药对配伍中“七情合和”理论应用达到前所未及的境界^[6]。可用于心包积液、胸腔积液、痰饮咳喘等证见呼气困难、胸部痞满者，或留饮胃痛、痰湿内停的“腹壁脂肪增多症”。因本方攻坚逐水之力峻猛，服药后可见大便水泻，粘腻如鱼冻样物。可自闻胸腔有下行之水鸣音，不必惊异，此乃药中病所之象。若水饮停积，根深蒂固，须与补脾药及肾气丸交替使用，以免伤及正气^[4]。

5乃不为害

综合以上各家的评述，临床应用较广的甘草之相恶合用，以及甘草配海藻相反合用治病，均未见不良反应的报道。至于甘草配甘遂、芫花、大戟相反合用，只要严格掌握其适应症、剂量、用量比例、煎煮方法、服药后的变化等，乃不为害。

6 结语

由于药物本身有两重性，而药物不良反应的产生也很复杂，单味药可产生，合用后也可产生。因此，每味中药成分的特性之和并不等于药物整体之特性，由多味中药组成复方的作用特性也不等于各单味药作用特性的简单综合^[6]。

《医疗事故处理条例》已经实施了，这时，把这些问题重新摆到桌面上来，同道在谴方选药时应引起注意。并希望有关主管部门和研究机构，对有药物配伍禁忌的方剂，及其适应症、剂量、用量比例、煎煮方法等，进行深入的实验和观察，并研究其机理，且将其规范化。以作为临床参考指南。

参考文献

[1]何请湖主编.传世藏书•子库•医部[M].海南：海南国际新闻出版中心，1995：1853

[2]李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，1979：692，1216

[3]江育仁主编.中医儿科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：175

[4]李克光主编.金匮要略译释[M].上海：上海科学技术出版社，1993：338-340

[5]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1992：1918-1921

[6]王阶，衷敬柏，王永炎.方剂配伍理论历史发展与研究思考[J].中医杂志，2001；42（8）：497，497，499，498，498