经皮经肝胆管置管引流术在胆道梗阻疾病中的应用

李育涛

[摘要] 目的 探讨恶性胆道梗阻行PTCD的方法及临床效果。方法 对40例恶性胆道梗阻采用PTCD治疗患者进行回顾性分析。结果 40例行PTCD术后,穿刺成功率100%,全部穿刺均进入预定的胆道。其中优29例,良10例,差1例。优良率为97.5%。术后大多数患者黄疸减轻,食欲改善,血的生化检查指标较术前明显下降。术后肝出血和胸腔积液各1例。结论 PTCD对恶性胆道梗阻是一种安全、有效的治疗方法。

[关键词] PTCD;胆道梗阻;疗效;并发症

[中图分类号] R657.4[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-49-02

恶性胆道梗阻常导致梗阻性黄疸,继而引起感染、腹水、肝功能损伤等严重并发症而危及患者生命。经皮经肝胆管引流术(PTCD)治疗恶性胆道梗阻是简便有效的姑息治疗方法,可使黄疸消退、肝功能恢复,为以后手术和化疗创造条件[1]。我院2005年3月～2008年11月行PTCD治疗恶性胆道梗阻的患者40例,取得较好效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2005年3月～2008年11月行经皮肝内胆管置管引流术(PTCD)治疗恶性胆道梗阻的患者40例,其中男28例,女12例;年龄31～84岁,平均(60.5±9.3)岁。临床诊断为胆管癌11例、胰头癌10例、转移性肿瘤8例、胆囊癌5例、原发性肝细胞肝癌4例及壶腹部癌2例。40例中胆总管上段梗阻(肝门部)17例,行左路术+右路术的左+右肝内胆管置管引流术;胆总管中、下段梗阻23例,行左路术或右路术的左或右肝内胆管置管引流术。临床表现主要

有皮肤、巩膜黄染,陶士样便,瘙痒,发热,疼痛等。肝功能检查,总胆红素及直接胆红素明显高于正常。

1.2仪器

采用西门子公司SOMTOMHIQ-S型全身CT扫描机和美国GE公司LIGHT SPEED ULTRAD多层螺旋CT扫描机。穿刺针为美国BOSTON8FR套管针,穿刺时引流管与穿刺针一起穿刺,到位后退出穿刺针,拉导管尾部丝线使引流管头部卷成猪尾巴状。

1.3方法

患者取仰卧位,嘱咐患者平静呼吸,以10mm层厚、10mm层距对肝区进行CT连续扫描,选择最佳层面后,在已选定穿刺层面相应的体表皮肤上,按激光定位线的指示,将金属标记与定位线垂直固定于皮肤上,再以5mm层厚、5mm层距,做1~2层局部扫描,观察标记与胆管的位置关系,确定最佳皮肤穿刺点。根据金属标记位置和定位线的显示,在皮肤上作十字型标记,在CT监视屏上用光标测量皮肤穿刺点至胆管的直线距离和进针角度,以皮肤穿刺点为中心,常规皮肤消毒,铺洞巾,用2%利多卡因进行局麻至腹膜。切开皮肤约2~3mm,根据在CT图像上尺量好进针的深度和角度,直接用套管针对准选择好的二级胆管直接穿刺,送入胆管后抽出金属芯针,见胆汁从引流管流出后,再将引流管轻轻向内推送,将侧孔全部送入胆管内,拔出穿刺针。用缝线将引流管固定在皮肤上,连接引流管与引流袋,术后常规在穿刺层面上下作4~5层CT扫描,以观察穿刺部位有无出血、气胸等并发症以及引流管的位置、形态。

1.4疗效判断标准[2]

根椐PTCD术后1～3周血清胆红素及全身一般症状,将疗效分为:①优:血清胆红素下降至5g/L以下,全身一般症状得以明显改善;②良:血清胆红素较术前明显下降但仍高于5g/L,全身一般症状有所改善;③差:血清胆红素无明显改善,全身一般症状无改善或出现并发症。

2结果

40例行PTCD术后,穿刺成功率100%,全部穿刺均进入预定的胆道。根据疗效评判标准,优29例,良10例,差1例。优良率为97.5%。术后大多数患者黄疸减轻,食欲改善,血的生化检查指标较术前明显下降。术后肝出血1例(2.5%),胸腔积液1例(2.5%)。

3讨论

胆道梗阻可引起胆管内压力升高、胆管扩张,胆管内皮细胞通透性增加,致使胆红素进入血液中,造成神经、心血管及泌尿系统的损害,而且引起正常的肠肝循环中断,影响肠道的吸收功能,严重降低患者的生存质量。胆道恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸,就诊时常多已不能作根治性切除,治疗的主要着重点是提高患者的生活质量和解除梗阻性黄疸所致的肝损害所造成的全身性影响,所以,解除梗阻的方法应力求简单、有效[2]。PTCD是治疗阻塞性黄疸的有效手段,尤其是对失去手术机会和因种种原因不能行内支架置入术的患者,PTCD更是成为延长患者生命、减少痛苦、提高生存质量的首选。

CT导向下经皮经肝胆道穿刺不仅可以穿右胆管,也可以穿左肝管,穿刺路径短和避开血管或肿瘤等。为了便于操作者穿刺,最好垂直或水平方向进针,有利于掌握进针方向,提高一次穿刺成功率。皮肤穿刺点用手术刀切开2~3mm小口,再用小号止血钳钝性分离肌肉,形成一小通道,以利于导管针顺利地进入腹腔。穿刺过程中,嘱咐患者平静呼吸,当穿刺针达肝包膜时,快速进针,避免划伤肝包膜。能够进行穿刺的胆管管径应在4mm以上,过细的胆管穿刺难度较大,需要有相当的熟练程度[3]。对于低位胆道梗阻的患者,还可以直接胆囊穿刺,此时胆囊体积大,容易穿。具体方法就是经肝,通过胆囊和肝脏下部胆囊窝插入引流管,一般不会造成胆漏,技术简单,实用有效。本组40例行CT导向下PTCD术后,穿刺成功率100%,全部穿刺均进入预定的胆道。优良率为97.5%。

由于此类患者PTCD引流管需终生保留,发生并发症的机会也大大增加。PTCD虽然近年来得到很大发展,操作方法上也日渐成熟,但仍有5%~45%的早期并发症发生率及8.2%~9.4%的死亡率[4,5]。常见的早期并发症有胆道出血、感染和胆漏等,分别表现为引流管少量出血、少量黑便、发热、血WBC升高、引流胆汁深绿色、腹痛、胆汁性腹膜炎等。程度较轻者经适当处理可解决,如适当使用止血药和抗生素、调整引流管、加强引流管冲洗等多可解决上述问题。严重的有大出血、败血症、胆红素血症、大量胆漏、胰腺炎等,需要及时作出判断并处理,如引流管大量出血与大量黑便,首先排除引流管通过血管或肝内肿瘤,必要时行DSA检查及栓塞治疗;胆红素血症比较隐蔽,见于内外引流管植入术后,引流管外移但外引流关闭且内引流不畅者,此时胆管内胆汁反流入血,表现为总胆红素与ALP及γ-GT酶再次上升而直接胆红素/间接胆红素比例缩小,易被误认为是肝细胞性黄疸形成;大量胆漏因有腹膜炎表现而容易发现,但一般状态很差者可仅表现为腹胀,而腹痛与反跳痛可不明显,需及时造影调整引流管;胰腺炎表现为术后突然剧烈腹痛,可由高蛋白饮食诱发,急查血、尿淀粉酶可确诊,多见于引流管植入术后,需回撤引流管袢至胆总管下端并行抑制胰酶分泌及禁食等治疗。引流管或支架阻塞多发生在远期,原因有肿瘤生长及胆泥淤积等,目前尚无有效的办法预防,需更换引流管或再植入支架。本组术后大多数患者黄疸减轻,食欲改善,血的生化检查指标较术前明显下降。术后肝出血和胸腔积液各1例。

综上所述,PTCD治疗胆道梗阻性疾病是不同于传统的术前治疗,此法积极有效而又方便快捷,PTCD可以改善患者的全身症状,为可手术患者创造了一个良好的条件,从而使手术风险降低,不能手术者此PTCD姑息性治疗也可延长患者生存期。因此,PTCD不失为胆道梗阻性疾病一种有效的姑息治疗手段。

[参考文献]

[1] 封光华,蔡阳,杨德琪,等. 恶性梗阻性黄疽介入治疗[J]. 消化外科,2002,1(3):193-194.

[2] 杨求进,许玉友. 经皮肝穿刺胆道影性置管引流对梗阻性黄疸应用价值分析[J]. 海南医学,2007,18(1):86-87.

[3] 李麟荪,贺能树. 介入放射学-非血管性[M]. 北京:人民卫生出版社,2001:155.

[4] 刘现立,高万勤,李云东. PTCD内外引流术后猝死原因的探讨及预防[J]. 河南科技大学学报(医学版),2006,24(2):91-93.

[5] 钱晓军,翟仁友,戴定可,等. 老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J]. 中华放射学杂志,2000,34(5):342-344.

(收稿日期:2009-05-11)