创伤后应激障碍的社会性研究

李成齐

摘要：创伤后应激障碍的出现与创伤事件发生前后的社会性因素密切相关。本文从人际创伤与社会支持两个方面，对创伤后应激障碍的社会性研究进展情况进行了归纳和总结，并在此基础上提出了今后的研究方向。

关键词：创伤后应激障碍人际创伤社会支持

分类号：B849

1人际创伤与PTSD

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)是个体在经历了某一事件后出现的具有某些特征的反应。这一事件的特征在于，威胁到自己(或他人)的身体健康或目睹了(看见、听说)死亡、受伤。另外，个体的主观体验必须包括害怕、恐惧、无助。PTSD的诊断标准包括三类症状群：反复体验创伤性事件(如闪回、闻人性的想法或图像)；情感麻木(如与其他人疏远、情感范围显著变窄)和回避能引起创伤回忆的刺激物(如地点、人、想法)；高度警觉(如严重的惊跳反应、激惹性增高)。人类体验创伤事件不同于其他动物，因为我们对发生在我们身上的事件赋予意义。在一定程度上，由创伤引发的恐惧反应反映了我们赋予此事件的意义。创伤事件在引发PTSD的危险上是不相同的，由他人故意引起的创伤事件最有可能导致PTSD，如战争、暴力袭击、强奸、绑架等。由于这种现象的普遍存在，因此美国《精神疾病诊断与统计手册》中对PTSD的诊断包括了当应激源是“人为的(human design)”时候，PTSD可能尤为严重或持续较长的时间。

1.1流行病学调查

流行病学研究显示，人为事件导致更高的PTSD发生率。如Yehuda研究显示，对男性而言，下列创伤事件有较高的PTSD发生率，依次为强奸(65％)、战争(38.8％)、爱人突然死亡(12.6％)、骚扰(12.2％)。对女性而言，依次为强奸(45.9％)、骚扰(26.5％)、身体攻击(21.3％)、爱人突然死亡(16.2％)。在非人为的创伤事件(如事故、自然灾害)中，PTSD的发生率少于10％。Frans等随机选取1824人作为被试，年龄在18～70岁，以创伤类型、性别、种族作为影响创伤后出现PTSD的因素。结果显示，创伤类型单独解释了16.7％的PTSD发生率变异，是PTSD症状或严重性的最有力的预测指标。具体的创伤事件(抢劫、身体攻击、性攻击、亲人突然去世、战争和交通事故)中，仅交通事故不能独立预测PTSD，性攻击最有可能预测PTSD。

对人际创伤的研究经常由于回溯性的自我报告(易于发生记忆偏差、歪曲)而变得复杂。即使是许多人共同经历的巨大灾难性事件，也受限于缺乏具体某个人是否暴露及确切暴露类型的证据。因此，前瞻性研究(从现在随访到将来某一点下结论的研究)或来自军队的研究(有档案记录某些士兵被派到战区)是关键的。例如，Dohrenwend等采用以军队档案检验自我报告的方法，对260名美国越战老兵进行研究。他们发现18.7％的老兵曾出现与战争相关的PTSD，有9.1％的人已遭受持续11～12年的PTSD。Shalev与Freedman在一项前瞻性研究中，比较由恐怖袭击与交通事故引发的PTSD发生率，在创伤事件发生后一周及四个月时对幸存者进行访谈，结果显示，恐怖袭击幸存者(39人)出现PTSD的比率是交通事故幸存者(354人)的两倍(37.8％与18.7％)。

1.2致病原因

一些研究探索了导致人际创伤更容易引发PTSD的因素。首先，在人际创伤事件中，对威胁的评价是较高的。Ozer等对PTSD危险因素的元分析研究中发现，在普通人群中，当创伤事件是人际暴力时(效果量，ES=0.36)，比创伤事件是意外事故时(ES=0.20)感知到的生命威胁程度对PTSD有更大的预测作用。他们认为，对生命的担心更经常地与人际暴力联系在一起；其次，人际创伤也与更高程度的主观痛苦有关。Frans等发现，感知到的痛苦与创伤次数在解释PTSD患病方面，比种族或者性别的解释力高十倍之多。因此，主观痛苦可能是PTSD是否出现的强有力的调节变量或中介变量。以上两点都反映了人的社会性特点，即人们特别恐惧违背基本原则的行为，这可能反映了社会关系进化的重要性。物种的生存依赖于形成合作性的社会网络的能力，而社会网络是建立在信任和行为规范基础上的。暴露于残忍、反常或背叛的行为中，可能导致一种更大的威胁或恐惧感觉。因为在这种情况下，不仅是身体有受到伤害的危险，而且是社会规范及安全感(生活在规范指导下的社会中)的破坏。

2社会支持与PTSD

在焦虑障碍中，PTSD与社会支持之间的关系得到了最为广泛的研究。这来源于人们想弄清楚应激事件是如何影响一个人的，以及确定用于应对压力的不同适应机制，还有任何潜在的危险和保护因素。Brewin等的元分析显示，社会支持是PTSD最有力的预测指标(ES=0.4)。随后，Ozer等的元分析也显示，社会支持是预测PTSD的强有力的指标(ES=0.29)，排在分离症状(ES=0.35)之后，列第二位。大量的研究探讨了社会支持与PTSD之间的关系，选取不同的创伤人群，采用不同的研究设计及测量工具。这些研究结果都显示社会支持与PTSD的出现及持续有关。

2.1对自然灾害与疾病创伤的研究

汪向东等在地震发生3个月后，对181名灾民进行研究。结果显示，距震中较远的村民因得不到足够的社会支持，不能完全摆脱应激环境，持续的应激刺激导致PTSD的发生率高于震中的村民。伍志刚等也证实了这个研究结果，他们通过对洪灾后将近三万名灾民的问卷调查，发现灾民对支持的满意度越高，PTSD发生的危险性越小。Aeierno等对1452名遭受飓风的灾民进行问卷调查，让他们对飓风来临前6个月时的社会支持进行评估，从情感支持(表达同情、关爱、理解)、工具性支持(提供财力帮助、物资资源或所需服务)、评价性支持(提供信息、建议或指导)三个维度。结果发现，高社会支持大大降低了PTSD的发生率。Andrykowsky与Cordova对82名乳腺癌幸存者的研究同样显示，更严重的PTSD症状与更少的社会支持(从知心朋友支持，情感支持两个维度)有关。此外，对SARS患者及一线医务工作者的研究也证实，获得更多的社会支持，可降低PTSD发生的危险。

2.2对战争创伤的研究

King等对1632名美国越战老兵进行研究，发现无论男性还是女性，社会支持都是战后最重要的调节PTSD出现危险的中介变量，而且社会支持与PTSD呈负相关。Jankowski等对305名曾在第二次世界大战中暴露于芥子气(毒气的一种)中的老兵进行研究，结果显示，低水平的社会支持与更严重的PTSD症状有关。Dikelt对参加过第二次世界大战或朝鲜战争的160名美国前战俘进行研究，发现

创伤后的人际沟通(情感支持)对PTSD严重性的预测性仅次于战俘营创伤。而社会互动(工具性支持)没有预测性。创伤前的家庭亲密性不能预测PTSD，但能预测创伤后的人际沟通。Ahem等在科索沃战争结束两年后，对306名科索沃人进行研究。结果显示，社会支持(从工具性支持、情感支持、评价性支持三个维度)降低了PTSD出现的危险。而且社会支持对女性有更大的保护作用，而创伤事件对男性有更大的损害作用。Koenen等在对1377名美国越战老兵进行的，持续了14年的前瞻性研究中发现，参加社会事务越多的老兵，其PTSD症状越可能在研究过程中减轻，而报告回国后遭遇更多消极社会态度的老兵更可能患有慢性PTSD。这个研究说明，社会支持既是危险因素又是保护因素，积极的社会互动能够减轻PTSD症状，而消极的社会互动则使其持续。

2.3对人身侵害创伤的研究

Hyman等对172名童年期遭受过性侵害的女性被试进行研究，发现社会支持显著地缓冲了PTSD的发展。对社会支持的进一步研究，使用了《人际支持评估量表(ISEL)》，这个量表把社会支持分成四种类型，分别是自尊心支持(表达鼓励)、评价性支持、物质性支持(同工具性支持)、归属感支持(能够与他人共度时光，从事消遣或娱乐活动)。首先发现自尊心支持在阻止PTSD发展中是最重要的变量；其次是评价性支持，物质性支持与归属感支持几乎不起作用。Schumm等对777名城市妇女进行调查研究，发现既在儿童期遭受到虐待又在成年后遭受到强奸的妇女，社会支持在缓解其PTSD症状的严重性上有较大的作用。同样，Bal等对65名青少年进行的前瞻性研究中，发现在性侵害揭露后，即刻的、高水平的危机支持防止了六个月后内化症状的出现，包括PTSD。王建平等选取163名遭受人为蓄意创伤(如被打、被抢等)的被试，遭受创伤距调查时均在1个月以上。采用《受害人认可评价量表》来测定创伤受害者主观感受到的外界对其处境的接纳程度，分为一般性不接纳、接纳、家庭不接纳三个维度。结果显示，一般性不接纳水平(反映熟人、同伴及地方权威机构对受害人处境的不接纳程度)可以非常显著地正向预测蓄意创伤受害者的闯入症状、高警觉症状。接纳水平可以显著地负向预测回避症状。家庭不接纳水平对回避症状的正向预测达到了边缘显著水平。

然而，Zoellner等的前瞻性研究结果与上述研究结果不同。他们以遭受性侵害的女性与没有遭受性侵害的女性(遭受了其他形式的攻击，如抢劫)为被试，共142人。在遭受侵害后两个星期与三个月时进行评估。结果发现，发生侵害后不久出现的人际冲突的程度预测了三个月后PTSD的严重性。而积极社会支持对后来的PTSD症状没有预测力。Andrews等对157名暴力犯罪受害者的前瞻性研究发现，来自社会网络的消极反应与对支持的不满意，这两种因素对六个月时间内PTSD症状的出现及严重性都是有预测作用的，而积极社会支持对PTSD的出现及严重性没有影响。与男性相比，女性更多的自我报告了来自社会网络(家庭、朋友)的消极反应，但是两性都报告了同样数量的积极支持。Borja等把社会支持分为正式积极支持、非正式积极支持、正式消极支持、非正式消极支持四种。非正式支持包括家人、朋友、恋人的支持。正式支持指事件发生后第一个与受害者联系者，如警察、消防员、医学或心理健康提供者。通过对115名性侵害受害女性的研究，结果显示，非正式社会支持(无论是积极还是消极的)促进创伤后成长(对生命的感激，更强大的个人力量感，心理成长)。非正式消极社会支持促使PTSD症状的出现。值得注意的是，积极社会支持与PTSD没有关系，而消极社会支持没有影响创伤后成长。这说明消极社会支持与积极社会支持可能有不同的影响方式，不是非此即彼的关系。

2.4社会支持起作用的原因

创伤事件的特征是有威胁性的、不可预期的、不可控的，此事件所形成的认知观念质疑这个世界是安全的、可预料的、可控的。这构成了PTSD症状中最重要的情绪部分——恐惧。在自然康复过程中，恐惧感会随着时间的推移及个体重新获得情绪、认知平衡而降低。在认知水平上。积极社会支持可能会促进这个过程，当它传达了这样的信息时，即照顾受害者及受害者是团体的一员，团体有责任保护其成员。而消极社会支持可能强化了这样的信念，即世界是敌意的。使人感到恐惧和缺乏安全感。如Dunmore等采用前瞻性研究方法评估创伤后信念，以遭受了性侵害或身体攻击的57名受害者为被试。发现创伤后信念(如我感到别人以我为耻)比创伤事件相关变量(如感知到的对生命的威胁程度、攻击的严重程度)更能预测PTSD。

对积极社会支持的作用，其研究结果是不统一的，这从上述论述可以得出。这可能是因为积极社会支持的心理价值经常依赖于提供支持的人是谁，及是否此支持满足了特定的需要。而且某些类型的创伤事件更可能引发积极的社会支持，其特征是看得见的痛苦，明确的、能够共同分担的，赋予受害者以英雄般的特点，如自然灾害受害者或恐怖袭击事件中的受害者。而引发消极社会支持的创伤事件，其特征是看不见的痛苦，含糊不清的，不能共同分担的，与耻辱有关，如性侵害或身体虐待事件，或为一场不义战争而战斗。

3对未来研究的展望

3.1人际创伤与PTSD研究展望

对人际创伤导致PTSD的研究应把前瞻性设计与回溯性设计结合起来进行，只有这样，才能对这个问题有一个全面的了解。现有研究大都认为人际创伤导致PTSD的比例高于非人际创伤，但对其作用机制、发病过程探讨较少，这不利于开发出更为精细的量表，针对人际创伤进行测量，用以评估受害者患Prp3D的危险大小，也不利于对他们进行有针对性的干预。

目前关于应激的研究有两种较为普遍的观点：一种是应激的巨砾模式，认为应激是由一些巨大刺激所引起的现象，这些刺激虽不经常发生，但是一旦发生。就会由于其影响巨大而难以应对；另一种是应激的细砾模式，认为应激是许多小烦恼的积累，逐渐消耗个体的精力和体力，达到某一程度就会使个体出现健康问题。现有关于人际创伤导致PTSD的研究大都指向遭受巨大创伤的人群，即巨砾模式，包括PTSD的临床诊断标准，而对一般人际冲突事件积累所导致的心理情绪障碍的研究则少之又少。因此应该加强这方面的研究工作。

3.2社会支持与PTSD研究展望

3.2.1改进对社会支持的评估

在对社会支持与PTSD之间关系的研究中，缺乏对社会支持的统一界定，这影响了结果的推广。而且，应该把功能性支持与结构性支持区分开来。功能性支持指个人对于社会互动是否有帮助的感知或体验，是主观上的支持评估。结构性支持指个人社会网络的表面特征，包括社会网络的大小(如朋友的数量)、复杂性，实际提供的支持大小等，是

客观上的支持评估。现有对社会支持的评估大都采用自我报告的方式进行。由于受到被试情感与人格的影响，最终研究者得到的只是对被试感知的评估，而不是实际得到的支持行为。这使得我们对PTSD与社会支持之间关系的了解是片面的，也会影响到如何对PTSD患者进行帮助的认识。因此，在研究中应引入观察法，意在评估真实的支持、接受行为。

PTSD患者的许多症状(如分离感、情感限制、易怒等)会使其对来自其他人的帮助报以消极反应，这反过来又增加了责备或减少了积极支持，这可能会影响到PTSD患者与其他人的关系，最终影响支持的获得。而且，在PTSD患者揭露创伤事件的细节时，其他人可能会出现一定程度的心理痛苦，这同样会影响到他们提供支持的能力。因此，在PTSD与社会支持之间关系的研究中，应考虑相互影响，即不仅要评估PTSD患者本人感知到的社会支持程度，而且要评估其他人在与PTSD患者互动过程中所能提供的支持大小。

3.2.2加强对PTSD的细化研究

社会支持与PTSD之间关系的强度可能在不同的创伤类型之间变动，如人际创伤与非人际创伤，性侵害与非性侵害等。同时还需要考虑创伤的揭露时机(立即揭露与延迟揭露)与揭露广度(揭露出细节的多少)的影响，性别的不同也应该加以考虑。因此，应该加强对比研究，揭示可能影响社会支持的因素，这会加深我们对PTSD的理解，也有利于对PTSD患者提供切实可行的干预计划。

对PTSD的研究发现，PTSD患者很可能同时患有另外一种心理障碍，即共病现象(指多个独立的精神疾病共存的现象，即因为一个病人符合一种以上综合症的诊断标准，所以有多个诊断)。PTSD患者最常出现的共病是抑郁症。美国国家共病研究显示，PTSD与抑郁障碍的终生共病率高于50％。战争PTSD患者在一生中可能同时患有抑郁症的比率高达70％。而抑郁症状可能会引起人际冲突，导致社会支持的减少。同时抑郁患者倾向于对其他人的行为做消极归因，这会使他们低估所得到的支持以及消极感知得到的支持。因此，共病可能会影响到其他人支持的提供及患者对支持的感知，最终影响到对PTSD患者的干预或治疗效果。所以，在对PTSD与社会支持之间关系的研究中，应考虑共病现象这个因素。

(责任编校周耿)