６２例糖尿病足坏疽诱因分析及防治体会

金龙虎

摘 要 目的：为了提高对糖尿病(DF)的认识，改善病人生活质量，探索糖尿病足病的诱因及最佳治疗方法。观察治疗63例DF患者，其主要诱因由于周围神经病变，周围血管病变，均为足部溃病变的基础。方法：62例DF病人大部分进行了踝/肱指数AIBI)测定及神经传导速度检查，本组均给予降糖(胰岛素)对症及支持疗法；足量高效联合使用抗生素抗感染；坏疽局部及时减压清创，保持创口湿润环境；扩血管抗凝，营养神经药物及不同时期给予不同的中药口服。结果：本组3例截肢，8例截趾，2例转上级医院行自体大隐静脉搭桥再造胫-腓动脉旁路术，其余49例全部治愈。结论：62例DF患者发病都有明确诱因，肢端神经病变对温、痛觉感知缺失，破坏了正常防御功能所致占本组病例85%(穿新鞋不合适的挤压伤，自发性水疱破溃、烫伤、剪甲伤、皮肤皱裂、脚癣感染等)，周围血管病变，通过本组病例观察结果表明，最易发生于膝以下的胫腓动脉，胫动脉狭窄多见，下肢中膜动脉钙化更为突出，静息痛，间歇性跛行为其典型的临床表现占本组病例的30%，周围血管狭窄乃至下肢动脉完全闭塞是导致截肢及久不愈合的重要原因。

关键词 糖尿病足 踝/肱指数 肢端坏疽

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.093

1996～2006年收治入院的62例DF患者的临床资料进行总结。

资料与方法

临床资料：62例DF患者，男40例，女22例；发病年龄＜60岁19例，＞60岁43例；病程：3～5年20例，5～10年10例，＞10年32组。坏疽按waygne分类标准，O级：皮肤无开发性病灶但属高危足。I级：皮肤有开放性浅表溃疡占38%Ⅱ级：关节肌腱溃疡占28.8%。Ⅲ级：深部溃疡出现骨髓炎占16.8%。Ⅳ级：整个足趾或前足的溃疡坏疽占9.4%。Ⅴ级：全足坏疽占7%。

临床特点：①发病部位：足趾踝部遮骨36例，足跟7例，踝部6例，足底4例，足背4例，膝下至足2例，整个单足3例。②神经病变：手足麻木刺痛，感觉异常52例。③血管病变，患肢沉重酸胀，静息病，间歇性跛行18例，踝/肱指数＜0.7者20例，＜0.3者6例。足背动脉搏动减弱34例，足背动脉搏动消失16例。④诱发因素：穿新鞋压迫伤8例，挑胼胝、剪趾甲伤9例，蚊虫叮咬抓破6例，足部皲裂感染6例，烫伤(热水袋、烤灯、理疗、洗脚水温度过热)16例，趾间霉菌感染8例，自发性水泡破溃溃疡9例。⑤干性坏疽8例，湿性坏疽32例，混合性坏疽20例。

综合治疗：①给予胰岛素治疗，使血糖尽快达标，尤其伴酮症酸中毒或高渗综合征，给予小剂量胰岛素静脉输注，尽快纠正代谢紊乱，伴糖尿病肾病低蛋白血症者补充小量白蛋白，有利于伤口愈合，伴心脑大血管病变给予相应对症治疗。②控制感染：治疗开始未知病原菌情况下，使用广谱抗生素，在病原菌明确后抗生素应实现从广谱到窄谱，从联合至单个用药转变，对深部感染较重者用生理盐水，清洗后将645-2 20mg，胰岛素10“庆大霉素8”混合液湿敷局部。同时给予中药清热解毒，化瘀利湿之品，仙方活命饮加减口服。③坏疽局部处理：对较重局限张力大的坏疽及时切开减压，根据全身状况清创放置引流，对于肢端苍白，剧痛凉冷，缺血性下肢动脉完全闭塞症，为了挽救生命，清除坏死组织及时截肢。④股动脉溶栓，由近端大血管粥样硬化溃疡斑块形成胆固醇栓子，栓塞足趾动脉“导致足趾青紫综合征”或足背动脉消失ABI＜0.5以下者及时给予股动溶栓(利多卡因100mg、罂粟碱30mg、前列腺素E1 100μg、尿激酶10)分别加入0.9%生理盐水20ml，并依次患肢股动脉注射每日1次，疗程10～15天，并加用益气化瘀、散结通络自拟“通脉灵”的中药口服。⑤扩血管抗凝药物及营养神经药物，如654-2，川芎嗪、丹参、葛根素、蝶脉灵、前列腺素E1，弥可保等药物酌情给予。

结 果

本组62例，截肢3例，截趾8例，转上级医院进行自体大隐静脉搭桥，再造胫-腓动脉旁路术2例，其余49例，全部治愈，最长住院时间45天，平均25天出院。

讨 论

糖尿病足是一种慢性进行性损伤四肢大小微血管，神经肌腱骨骼病变及各种损伤合并感染等多种致病因素所致，因此即有糖尿病内科疾病的临床表现，又有局部感染坏疽或坏死的外科疾病的症状与体征，其主要是糖尿病周围神经病变和周围血管病变为足部溃疡病变的基础，温痛觉的缺失防卸保护功能降低，最易受损，加之高血糖状态下抑制粒细胞的吞噬功能，利于细菌生长易引起微生物侵袭，感染易扩散，速度极快。此病可防可治，我们体会，医生在诊治DM患者时，只要仔细检查双足，触摸足背动脉，能及时发现高危足，现在有学者认为“高危足也是糖尿病足”，同时对患者进行足保护教育及早做ABI筛查，及早预防，及早发现，这是降低糖尿病足发生的最捷径的方法，预防胜于治疗。

治疗中，注重四个结合：内外科结合，预防与治疗结合，整体与局部结合，中西医结合，六个环节，降糖：本组痊愈患者经胰岛素强化治疗出院时血糖接近正常，但随着病情好转胰岛素用量也要逐渐减量，以防低血糖发生；对症及支持疗法，也是治疗本病的前提和条件；抗感染做到重锤猛击，有效控制感染；股动脉溶栓，用于DF患者因其下肢血管闭塞，足背动脉消失的患者，使药力集中、直达病所，促进侧肢循环建立，改善肢端缺血即疼痛症状，并促进坏疽愈合。用此法成功治疗28例；坏疽局部及时切开减压、清创(蚕食法)引流、换药(湿敷)促进肉芽组织生长；重新恢复足部的循环，治疗DF时由始至终应用血管扩张和微循环改善剂及神经营养剂，通过血管抗凝降低血液黏滞性而改善肢端供血，有利于伤口早期愈合。

总之糖尿病足预防胜于治疗，杜绝各种诱因，积极进行足病筛查工作，对病人进行足保护教育，做到早预防、早发现、早治疗，一旦发病，4个结合、6个关键环节要环环相扣，是治愈糖尿病足降低截肢行之有效的方法。