尿毒症患者合并神经系统症状临床分析

沈宁阳

[摘要] 目的：探讨尿毒症合并神经系统症状患者的临床特征及发病原因。方法：回顾性分析34例伴有神经系统症状的尿毒症患者的临床资料。结果：患者的临床表现分为精神障碍型20例（58.8%）和意识障碍型14例（41.2%）；实验室检查示：34例血尿素氮和血肌酐均超标，15例（44.1%）血钠低，17例（50.0%）血氯低，21例（61.8%）血钙低，14例（41.2%）血钾高，27例（79.4%）二氧化碳结合力降低；大部分患者经加强透析及针对性治疗后症状缓解。结论：透析不充分、毒素潴留、代谢紊乱、急性脑血管意外、药物副作用、失衡综合征及心理、社会及应激因素是尿毒症患者并发神经系统症状的主要原因，加强透析、心理疏导及针对性的药物治疗可使症状缓解。

[关键词] 尿毒症；神经系统症状；合并症；分析

[中图分类号]R692.5 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（b）-150-02

临床上，尿毒症患者合并神经系统症状时，常表现为发病隐袭、病情危重、病死率高的特点，因而对尿毒症合并神经系统症状的患者若能够早期发现、及时诊断与恰当治疗，对于改善患者预后、降低病死率极为重要[1]。本文就我科2006年3月～2008年9月收治的34例尿毒症合并神经系统症状患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨其临床特征及发病原因。

1 一般资料

2006年3月～2008年9月我科共收治伴有神经系统症状的尿毒症患者34例，男21例，女13例；年龄18～72岁，平均（45±27）岁；病程0.5～12.0年，平均（3.8±1.2）年。原发病为慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病7例，高血压肾病6例，药物性肾损害3例，梗阻性肾病2例，慢性肾盂肾炎1例，多囊肾1例。患者均符合下列标准：①患者处于慢性肾功能衰竭尿毒症期，既往无神经及精神病史；②在肾功能不全期间出现精神症状；③排除脑血管疾病等。

2 结果

2.1 临床表现

①精神障碍型：主要表现为注意力不集中、抑郁、表情淡漠、反应迟钝、思维混乱、幻觉、幻听、定向力减退、多语、妄想狂等，本组有20例（58.8%）。②意识障碍型：主要表现为嗜睡或昏睡、谵妄、昏迷、失眠、感知障碍、重复摸索动作、多灶性肌痉挛、手足抽搐、癫发作、偏瘫等，本组有14例（41.2%）。

2.2 实验室检查

血尿素氮为15.1～30.6 mmol/L者34例（100.0%），血肌酐为700～2 216 μmol/L者34例（100.0%）、血钠<130 mmol/L者15例（44.1%），血氯<98 mmol/L者17例（50.0%），血钾≥6.15 mmol/L者14例（41.2%），血钙<2.2 mmol/L者21例（61.8%），二氧化碳结合力<22 mmol/L者27例（79.4%）。

2.3 疗效及转归

34例患者中，20例（58.8%）经加强透析及针对性药物治疗症状得到缓解，预后较好，未复发；5例（14.7%）出现严重精神异常，经心理治疗、药物治疗及充分透析症状逐渐好转；2例（5.9%）经肾移植后精神行为转为正常；4例（11.8%）停用抗感染药物头孢吡肟及加强透析后症状消失；2例（5.9%）因病情加剧、并发症多且严重而死亡；1例（2.9%）因家庭经济困难未能规律透析治疗自动出院。

3 讨论

3.1 尿毒症合并神经系统症状患者的临床治疗

临床上，慢性肾功能衰竭患者合并神经系统症状及精神紊乱者的比例可达65%以上，但其病变性质及发病机制尚未明确，患者的脑部病理表现主要为神经元肿胀、溃变等急性病变与神经元固缩、核仁消失等慢性病变共存[2]。尽管近年来透析和肾移植技术有效地改善了患者的生命质量并延长了存活时间，但仍有相当数量患者的神经、精神症状较难改善，因而成为临床上治疗慢性肾功能衰竭患者的一大难题；而对尿毒症合并神经系统症状的患者若能够早期发现、及时诊断与恰当治疗，则对改善患者预后、降低病死率具有极为重要的意义。

3.2 慢性肾功能衰竭患者发生神经、精神症状的原因分析

3.2.1 透析不充分和毒素潴留毒素潴留可以发生神经系统症状及精神紊乱，现已有多种尿毒症毒素被证实与尿毒症脑病有关，如酚类与患者意识障碍有关；甲基胍与运动失调、痉挛、嗜睡、神经传导速度减慢等有关；胍基琥珀酸可抑制大脑组织转酮酶活性，从而引起脑内代谢紊乱。本组有31例（91.2%）患者经给予积极的透析治疗，尿素氮及肌酐下降，毒素蓄积减轻，神经、精神症状得以改善。

3.2.2 代谢紊乱低钠血症可产生脑水肿，从而出现明显的脑神经功能障碍表现；高钾血症可致脑水肿及昏迷加重；而低钙血症时增加了神经、肌肉的应激兴奋性[3]。此外，甲状旁腺素及细胞内钙离子增多也与尿毒症脑病有关。本组患者均有不同程度的水、电解质及酸碱失衡，经纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱后，症状有所减轻。

3.2.3 急性脑血管意外慢性肾功能衰竭患者存在血小板功能异常、凝血机制及脂类代谢紊乱，易出现动脉粥样硬化而诱发脑梗死、脑出血等，从而发生相应的神经系统症状。

3.2.4 药物副作用慢性肾功能衰竭患者机体抵抗力差，易并发感染及出现各种并发症，因而使用药物较多，故也容易因药物副作用致神经、精神症状。本组有4例因并发感染应用头孢吡肟针，2 g/d静注，用药2～3 d后出现中枢神经系统不良反应，停用该药并加强透析后症状消失。有文献报道，头孢吡肟可在尿毒症患者体内积蓄而导致神经、精神异常[4]，临床表现多种多样，而最早、最显著的表现是躁动或四肢不自主颤抖，但大多数患者没有定位体征。

3.2.5 失衡综合征透析失衡综合征是一组非特异性神经系统症状的总称[5]，可表现为无力、头痛、恶心、呕吐，甚至昏迷和全身抽搐等一系列症状，其原因是透析时尿素等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿。

3.2.6 心理、社会及应激因素患者的神经、精神症状也可由沉重的精神、心理压力所引起，如死亡威胁、被迫治疗、生活限制、经济困难等。本组有5例患者经配合心理指导和药物治疗后症状缓解。

3.3 尿毒症患者合并神经系统症状的临床表现特点

慢性肾功能衰竭患者合并的中枢神经系统症状多种多样，且相互重叠，患者既可仅有某个单一症状，也可同时有几种症状并存，而且其临床表现及严重程度与肾功能衰竭的程度和进展速度不成比例。因此恰当、适时的检查、及时发现并作出诊断、积极予以治疗尤为重要。神经系统检查虽无特异性，但对判断病情、指导治疗仍有帮助；此外，颅脑CT检查亦可作为尿毒症性脑病的常规检查手段，以排除急性脑卒中的可能。

总之，慢性肾功能衰竭患者合并的神经、精神症状系由多因素所致，临床上应给予积极的纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗措施，有效控制血压、血脂，早期实施充分的透析治疗，以减少尿毒症性脑病的发生。

[参考文献]

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[2]崔晓英,张旭,刘顺敏,等.尿毒症精神神经症状的临床病理研究[J].中华神经精神科杂志,2005,38(11):426.

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[5]李莉,孙世澜.尿毒症性脑病与透析性脑病的诊断和治疗体会[J].内科急危重病杂志,2000,4(6):220.

（收稿日期：2009-03-12）