改良Ｒａｖｉｔｃｈ术治疗小儿漏斗胸３２例

任中华　丁伟峰　雷　海　郭　焰

[摘要] 目的：总结应用改良Ravitch 术治疗小儿漏斗胸的经验。方法：1993年3月～2008年6月采用改良Ravitch 术治疗32例漏斗胸患儿。所有患儿均进行了长期随访，随访资料包括胸廓外形、X线胸片及肺功能等。结果：32例患儿术后恢复顺利。随访6个月～10年，胸廓基本恢复正常形态，精神状态良好，无并发症。结论：改良Ravitch 术治疗小儿漏斗胸效果良好。

[关键词] 改良Ravitch术；漏斗胸；小儿

[中图分类号] R655 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（a）-255-01

我科1993年3月～2008年6月，用改良Ravitch术治疗小儿漏斗胸 32例，效果良好，现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本组 32例，男 21例，女 11例；年龄 3～13岁。漏斗容积 30～150 ml；漏斗指数 FI≥0.3的9例，0.2≤FI＜0.3的23例。全部患儿的胸壁畸形均由先天性发育异常所致。大多数患儿身体发育明显次于同年龄健康儿童，活动不能持久，或活动后易发生心悸甚至呼吸困难，并有反复上呼吸道感染史。胸部X线检查：心脏明显左移19例，胸骨向后弯曲形成凹陷，其胸骨至胸椎前缘最短距离为3.5～5.0 cm，平均4.5 cm。心电图示：11例右束支传导阻滞，7例心律不齐，5例有心肌缺血表现。全组所切除之畸形肋软骨病理检查未见异常。

1.2手术方法

全麻，平卧位，行胸骨正中切口，上界达胸骨凹陷上方1.0～2.0 cm，下至剑突。用电刀游离皮下组织及胸大肌，自胸骨向两侧分离胸大肌至肋骨凹陷外1.0～2.0 cm，暴露凹陷畸形的肋软骨，剥离肋软骨骨膜，尽量保留骨膜，切断肋软骨，切除剑突，用手指充分分离胸骨后间隙，以便胸骨上抬及减少胸骨后牵拉，勿戳破胸膜。在胸骨凹陷开始处的前面“V”形切开胸骨前板，保留后板，将胸骨向上抬起使胸骨平直，用 7号丝线纵形缝合胸骨切开处2～3针。依据胸骨上抬高度及肋软骨截骨后对合情况，保持胸廓两侧对称，依次切除凹陷肋软骨，在原凹陷最重处用Kersh针横穿胸骨，然后两边弯成“C”形，担在正常肋软骨上，用肋间肌固定Kersh针，然后分别对合、缝合肋软骨，胸骨后放置负压引流管，将两侧胸大肌和胸骨对拢缝合，缝合皮下组织和皮肤。

2结果

全组术后胸廓形态基本恢复正常，围术期无胸廓反常运动，无切口感染，仅 1例在术中损破胸膜，虽经修补，术后摄片仍有气胸，经置闭式引流管术后3 d消失。复查X线侧位胸片示，胸骨至胸椎前缘最短距离为5.5～8.0 cm，较术前平均增加3.5 cm。复查心电图有2例仍有右束支传导阻滞，余者均大致正常。术后1～2年经胸壁小切口取出 Kersh针，随访6个月～10年，患儿体质增强，术前易患感冒、活动后易疲乏等症状得到改善，胸廓外形、外观与健康小孩无明显区别。

3 讨论

3.1 手术治疗的必要性及手术时机

漏斗胸患儿进行任何形式的物理锻炼和保守治疗都不能自愈，也几乎不会由于生长发育而得到改善。由于凹陷畸形，心肺受压、推移，患儿可出现胸痛、心悸、运动耐量受限及心电图异常等，常导致心肺功能损害[1-2]。漏斗胸引起的左心结构及心脏收缩功能损害，随年龄增加越明显[3-4]。实施矫形术后减轻或消除了凹陷部对心脏的压迫，使心功能得以改善[5]。

手术年龄在 3～5岁最佳，此时肋软骨病高发阶段已过，骨质硬度适合手术矫治，患儿已能很好配合术后护理。胡廷泽等[6]也认为此时期患儿心肺功能损害轻，心理冲击不大，胸廓塑形能力强，而青少年期手术对患者的心理影响大，同时手术范围也较儿童期广泛。

3.2 手术优点及术中操作要点

改良 Ravitch术操作简便、创伤小、出血少、术后胸廓稳定性好、不需外部牵引和固定、不影响正常生活和学习、恢复快、畸形矫正满意、手术费用低。不足之处是术后1～2年需在局麻下取 Kersh针。

术中要尽量保留肋骨骨膜，充分游离胸骨后间隙。在切除每条过长的肋软骨时，一定要细心测量应切除的长度，以求达到接近正常胸廓的形态。胸骨在第二肋水平“V”形截骨需要保留胸骨后面的骨皮质和骨膜。Kersh针在胸骨前后板之间贯穿胸骨体内，两边均握成“Ｃ”环，可保持内固定稳定而不移动。

3.3 术后注意事项

术后常规床旁Ｘ线摄片，排除因术中胸膜破损致气胸的可能。因胸骨前后间隙剥离面较大，渗出液较多，需保持负压引流管通畅。充分镇痛，雾化吸入，鼓励咳痰，早期应开始让患儿吹气球，以扩张肺部和胸廓。下床活动后逐渐开始作肩胛带区的伸展锻炼，术后短期内勿碰撞胸壁。

3.4 畸形肋软骨病理结果分析

全组32例切除的畸形肋软骨送病理检查，均未发现骨质异常情况，有可能漏斗胸患者胸肋骨畸形的原因与骨质结构本身关系不大。

[参考文献]

[1]刘文英,胡廷泽,韦福康,等.漏斗胸患儿心功能检测的评价[J].中华小儿外科杂志,1991,12(2):86-88.

[2]刘文英,袁玉茹,胡廷泽,等.漏斗胸患儿的肺功能检测[J].中华小儿外科杂志,1992,13(4):198-200.

[3]朱琦,金仲和,廖志.漏斗胸患儿的左心改变[J].中国超声医学杂志,1994,10(6):12.

[4]朱雄凯,鲍德国,胡劲.漏斗胸矫治术对改善心功能的作用[J].中华胸心血管外科杂志,1994,10(2):136.

[5]马文海,王贤书,冯智英,等.胸肋骨 V形截骨内固定治疗先天性漏斗胸12例[J].河北医药,1991,13:164-165.

[6]胡廷泽,韦福康,刘文英,等.小儿漏斗胸的外科治疗[J].中国修复与重建外科杂志,1994,8(4):198-200.

（收稿日期：2008-12-30）