股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折

曹铮汉

[摘要] 目的：探讨利用股骨逆行交锁髓内钉（GSH）治疗股骨远端骨折的方法。方法：本组10例，A2型1例，A3型2例，C2型5例，C3型2例。合并同侧股骨中下段骨折2例。其中2例采用GSH钉加2～3枚松质骨螺钉。7例全身情况较好、短缩移位较严重的闭合性骨折患者，患肢胫骨结节骨牵引7～14 d手术；2例开放性骨折均在外院行清创缝合术后转入，行Ⅱ期内固定。结果：10例骨折均得到4～22个月（平均13个月）随访。采用Neer股骨髁上骨折疗效评价标准，优秀4例（40%），满意5例（50%），不满意1例（10%）。结论：股骨逆行交锁髓内钉技术在一些特定情况下具有明显优势。只要把握好适应证，GSH是治疗股骨远端骨折的理想方法。具有固定坚强、牢固，可早期负重及进行膝关节功能锻炼等诸多优点。

[关键词] 股骨逆行交锁髓内钉；股骨骨折

[中图分类号]R683.42[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（a）-174-02

股骨远端骨折多系高能量损伤，是一种比较严重的创伤。临床上处理较为困难。其骨折不愈合、延迟愈合、膝关节功能障碍发生率较高。我院2005年2月～2006年7月共收治此类患者10例，采用股骨逆行交锁髓内钉（GSH）治疗，取得了较为满意的结果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男8例，女2例，年龄22～55岁，平均40岁。股骨髁上骨折3例，髁间骨折7例，其中，开放性骨折2例，闭合性骨折8例。骨折按AO/ASIF分类法[1]，其中，A2型1例，A3型2例，C2型5例，C3型2例。合并同侧股骨中下段骨折2例。其中，2例采用GSH钉加2～3枚松质骨螺钉。对本组中7例全身情况较好、短缩移位较严重的闭合性骨折患者，患肢胫骨结节骨牵引7～14 d手术；2例开放性骨折均在外院行清创缝合术后转入，行Ⅱ期内固定。

1.2 手术方法

患者仰卧位，垫高患侧股骨远端，膝关节屈曲50°，以利复位、固定及插钉。GSH钉内固定根据不同类型的骨折选择不同的手术切口：3例A2、A3型骨折取膝关节髌韧带前内侧缘4～6 cm切口；4例有髁间骨折的低位C2及部分C3骨折取膝关节髌韧带前内侧缘延长切口，在直视下先将髁部复位，2～3枚松质骨螺钉固定，注意松质骨螺钉应避开GSH钉固定的部位，髁上骨折复位后行GSH钉内固定。对3例髁间、髁上粉碎严重的C3型骨折取膝关节前外侧切口，先将股骨髁冠状面骨折的骨块用松质骨螺钉进行固定，接着将矢状面骨折的骨块用松质骨螺钉尽可能偏前偏后固定，以便在股骨髁部的中心留出一定的空间便于GSH钉置入。

1.3 术后处理

如骨折固定牢固，一般不需外固定，3～7 d进行CPM锻炼，逐渐不负重扶拐下地。期间指导患者股四头肌收缩、膝关节屈伸、6～8周开始部分负重，根据X线骨愈合征象，逐渐完全负重。每6周对行走、膝关节活动范围、股四头肌萎缩进行评价。

2 评价标准

根据Neer股骨髁上骨折疗效评价标准[2]评分：根据疼痛、功能、活动、工作、大体解剖、放射线及骨性关节炎给予评分。优秀，85分以上；满意，70~84分；不满意，55~64分；失败，低于55分。

3 结果

10例骨折均得到4～22个月（平均13个月）随访。采用Neer股骨髁上骨折疗效评价标准[2]：优秀4例（40%），满意5例(50%)，不满意1例(10%)。

4 讨论

股骨髁部具有皮质薄、髓腔大、邻近关节等解剖学特点，该部位骨折多为不稳定的粉碎性骨折，常累及关节面，解剖形态复杂，因此股骨远端骨折在治疗上极为困难。近年来，除小儿股骨远端骨骺分离和合并严重全身性疾病的高龄患者外，多主张积极手术治疗[3]。

股骨髁部及髁上骨折传统方法通常采用95°髁钢板、动力髁钢板（DCS）、髁支持钢板、MAY股骨远端解剖钢板等内固定手术治疗。由于这些内固定方法手术显露较大，软组织覆盖存在一定危险。同时早期常常因内固定不牢靠影响膝关节训练。因此，改善股骨髁部骨折的治疗方法一直是临床骨科棘手的问题之一。

随着髓内钉技术的发展，国外对于股骨远端骨折的治疗提出了一个新的方法——逆行交锁髓内钉内固定术（GSH）。据Helfet等[4]介绍，它在治疗A型和某些C型股骨髁上骨折时，具有创伤小、暴露好、复位精确等优点，克服了以往应用顺行髓内钉治疗时可并发股骨断端成角畸形、骨片不易准确复位等缺点。同时，该钉甚至比常规放置在股骨外侧的钢板装置（95°髁钢板、髁支持钢板）更稳固。Henry等[5]报道，髓内钉的独特位置比位于侧方的钢板缩短了骨折块移动时的杠杆力臂，从而减少了内翻、外翻成角畸型。据Tornetta P等[6]、Ostrum RF等[7]、Ricci WM等[8]学者研究表明，在我们周围已经把逆行髓内钉治疗作为股骨远端骨折首选治疗方法，而且使用的越来越多，也用于治疗股骨中段骨折。患者的治疗计划、复位和过程与顺行穿钉技术相比似乎更容易，尤其对肥胖患者、双侧损伤患者和浮膝患者更加有效。

对于股骨远端骨折，手法复位及坚强固定都非常困难。临床实践中也证实了这一点。尽管有一些不利因素，但在治疗复杂的股骨远端骨折的手术操作过程中，GSH仍具优势。GSH可以通过股骨髓腔中轴固定，远端及近端均可安装锁钉，具有良好的控制骨折移位和防止旋转的功能，力学稳定性好，便于早期膝关节活动；扩髓产生的骨碎屑为良好的植骨材料，有助于骨痴生长；能减少骨膜剥离和出血量，缩短手术时间，髌骨旁的切口允许在直视下对骨折部进行正确复位及重建关节面。且逆行交锁髓内钉具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于轴线恢复和维持，利于早期关节活动。Helfet等[4]指出，逆行髓内钉不宜用于股骨远端B型骨折、C3型复杂的粉碎性骨折和低位经髁骨折。因为逆行钉器械会使关节面解剖和稳定性重建遭受进一步损害。但据笔者体会，对于C3型骨折如能在术中利用松质骨螺钉仔细重建股骨远端解剖结构，同时辅以GSH的远端锁钉，股骨远端的稳定性可以得到保证。

随着对生物接骨术认识的逐步深入，越来越多的学者提倡闭合复位、闭合穿钉或有限切开等微创技术。但对股骨复杂性骨折，特别是多段粉碎的骨折，闭合复位、闭合穿钉是困难的。即使闭合穿钉成功，往往需要多次C形臂X线机透视。而且骨折复位一般也不理想。笔者认为切开复位是必要的，有利于骨折的复位，方便植骨，可促进骨折愈合，还可使医务人员及患者避免反复接受X线的照射。笔者对10例患者均采用切开复位，且均愈合良好。分析其原因在于股骨周围软组织丰富、血运好，无论是创伤或手术造成的血运破坏，在骨折恢复稳定性后可以迅速重建。因此，对股骨中下段复杂性骨折的治疗不必片面追求闭合复位、闭合穿钉。

总之，股骨逆行交锁髓内钉技术在一些特定情况下具有明显优势。临床应用逐渐增多，技术日臻完善。只要把握好适应证，GSH是治疗股骨远端骨折的理想方法。具有固定坚强、牢固，可早期负重及进行膝关节功能锻炼等诸多优点。

[参考文献]

[1]Steinbrinch W, Regazzoni P.骨折与脱位图解-诊断分型与治疗[M].王怀星,译.济南:山东科学技术出版社,2001:197-203.

[2]Neer CS, Grantham SA, Shelton ML. Supracondylar fracture of the adult femur. A study of one hundred and ten cases[J].J Bone Joint Surg,1967,49:591-613.

[3]罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社,1997:3-61.

[4]Helfet D, Lorich DG. Retrograde intermedullary nailing of supracondylar femoral fractures[J].Clin Orthop,1998,(350):80-84.

[5]Henry SL, Traget S, Greeen S, et al. Management of supracondylar fracture of the femur with the GSH supracondylar nail: preliminary report[J].Contemp Orthop.1991,22:631-640.

[6]Tornetta P, Tiburzi D. Antegrade or retrograde reamed femoral nailing. A prospective, randomised trial[J].J Bone Joint Surg,2000,82:652-654.

[7]Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, et al. Prospective comparison of retrograde and antegrade femoral intramedullary nailing[J].J Orthop Trauma,2000,14:496-501.

[8]Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, et al. Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures[J].J Orthop Trauma,2001,15:161-169.

(收稿日期：2008-12-23)