胆囊大部切除术26例临床体会

潘艳华

[摘要]目的：总结在胆囊炎急性发作期“三管一壶”不易辨别清楚时，常规胆囊切除困难而被迫进行胆囊大部切除的方法及临床效果。方法：对2003-2007年26例行胆囊大部切除术的患者进行回顾性分析。结果：26例患者均回访1～3年，未见“小胆囊”引发的腹部疼痛，胆道感染等不适，恢复良好。结论：胆囊大部切除术切除了大部分病变胆囊，加上残余胆囊黏膜的灭活，能达到胆囊完全切除的临床效果。

[关键词]胆囊炎；急性发作期；胆囊大部切除；小胆囊；胆总管

[中图分类号]R575.6

[文献标识码]C

[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-141-01

胆囊切除方式不当，胆囊三角区解剖不清是医源性胆管损伤最常见原因之一m。胆囊炎急性发作期由于胆囊三角区四周组织炎性水肿重或瘢痕粘连，正常结构不易辨别，盲目解剖易损伤胆总管、右肝管及门静脉，采用胆囊大部切除术可有效防止副损伤，并且能取得较满意的效果。本院自2003～2007年间对此类患者行胆囊大部切除术共26例，均取得较满意的效果，现总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组男11例。女15例。年龄32～84岁，平均53.5岁。病程5d～15年。其中坏疽性胆囊炎10例，化脓性胆囊炎16例，26例都合并胆囊结石。术后均经病理证实。

1.2手术方式

17例全身麻醉，9例硬膜外麻醉。右肋缘下或经腹直肌切口进腹探查后排除周围脏器病变，估计传统切除胆囊困难，采用胆囊大部切除术，从胆囊底剖开胆囊，吸尽胆汁、脓液，取净结石。然后套入左手食指在食指指引下，钝性锐性结合分离周围粘连直至胆囊颈部，敞开胆囊直至胆囊颈部，沿肝缘切除多余胆囊壁，确认无结石残留后用小号胆道探条探入，证实胆囊管，于其近端做内荷包缝合或“8”字缝扎封闭残余胆囊管，用电凝或5％碘酊灭活残留的胆囊黏膜，生理盐水、甲硝唑交替冲洗，26例均于小网膜孔放置硅胶负压引流管一根，另开口引流出体外。

2结果

26例手术时间最长110 min。最短65 min，平均85 min，术后腹腔引流60～100ml，3-5 d拔除引流管，切口除脂肪液化1例外均一期愈合。出院前B超复查均未见膈下、肝下胆囊区积液。26例均随访1～3年，无不适。18例1年后复查B超未见“小胆囊”及残余结石。

3讨论

胆囊切除术中胆管损伤发生率为0～2％。约94％的胆管损伤来自与胆囊切除有关的手术。胆囊大部切除术是一种迫不得已才使用的一种手术，其适用范围仅限于：①急性炎症期囊炎，周围炎症严重，胆囊充血肿大，组织变硬变脆，分离时极易出血、渗血。②慢性萎缩性胆囊炎，胆囊壁肥厚，胆囊三角区大量瘢痕性粘连致解剖关系不清者。急性炎症期胆囊及胆囊三角区组织充血水肿、瘢痕粘连，为防止损伤胆总管和右肝管。不得已行胆囊大部切除术，致残留过长的胆囊管f>1cm)，甚至部分胆囊颈部。因失去胆囊对胆道压力的调节作用及Oddi括约肌痉挛，致胆总管内压力增高，而使残留的胆囊管扩张膨大形成“小胆囊”。残余胆囊内可遗留有结石。术后仍可反复出现右上腹不适、疼痛等症状，可借助影像学检查，了解胆囊管残端情况。B超为首选，但易受肠道气体和操作者经验影响而漏诊。IRCP检查更能较为清楚地显示。一旦确诊并有症状者均应再次手术，但如果残余胆囊内无结石、炎症及梗阻存在，长期观察下亦无症状，就可不必再次手术切除。26例患者术后随访至今。均未见有“小胆囊”引发的腹痛、胆道感染等不良症状。患者残留胆囊颈或较长胆囊管，但未出现“小胆囊”现象，分析原因考虑，急性炎症期胆囊。胆囊管组织明显水肿增厚或成纤维化改变。残留的胆囊管或胆囊颈部已呈胼胝体样改变，并与周围组织粘连成整体，缝扎残端后，已无残腔存留，及日后残端的粘连包裹，使残余胆囊颈部组织质韧坚实，故已不具备“小胆囊”形成的组织基础。术中尽可能显露胆囊管。迫不得已情况下于胆囊颈部切除胆囊，但残余胆囊颈部黏膜要充分灭活，以去除胆囊炎发生环境。另外缝合残端时尽可能消除残腔，有利于增加残端的抗张力强度，减少“小胆囊”发生的可能性。

胆囊大部切除术是对完整切除胆囊有困难而采用的一种变通方法，该术式虽然未彻底切除胆囊，残留较长的胆囊管甚至部分胆囊颈部，但去除了病灶、结石及坏死组织，不仅消除了症状，而且避免了严重并发症的发生，同时也可避免单纯胆囊造瘘给患者带来二次手术痛苦及增加经济负担。但该术式不可能达到规范胆囊切除术的效果。术后有可能出现胆漏、“小胆囊”，甚至残余胆囊癌变等并发症，另外残留的胆囊黏膜，不一定能完全破坏，如继续分泌黏液可致肝下积液感染。故选择该术式要严格掌握适应证，不要为减少胆道损伤的发生率而任意实施胆囊大部切除术。