基层医疗：药品使用亟待走上规范化之路

罗　宁

4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》(2009年～2011年)提出，从2009年起，政府举办的基层医疗机构全部配各和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。这一规定旨在降低药品费用，促进基层医疗机构合理用药。

合理用药概念履新

世界卫生组织(WH0)1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“患者接受的药物适合他们的临床需要，药物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉”。

20世纪90年代以来，国际药学界学者达成共识，给合理用药赋予了更科学、完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。安全有效强调以最小的治疗风险获得尽可能大的治疗效益，而经济学则强调以尽可能低的治疗成本取得尽可能好的治疗效果，合理地使用有限的医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担。

基层医疗机构用药不当问题严重

2007年，全国卫生财务年报显示，全国基层医疗机构药品总收入为91.8亿元，药品收入占业务收入比例为59％，平均处方费用55.48元。

而2007年全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查资料表明，全国29个重点联系城市社区卫生服务机构单个处方抗生素使用比例为45.06％，其中使用>2联抗生素比例占抗生素使用比例13.5％，静滴使用率35.44％，激素使用率8.24％。

以上两项调研反馈，基层医疗机构存在严重药品使用不当问题：①不恰当选用药品：包括选用药品不当，不依据患者病情及患者差异选用药物；②超适应证用药：药物没有的适应证却选用药物来治疗，如伐昔洛韦对疱疹病毒有效，对尖锐湿疣的治疗效果并不明显；③联合用药或多药并用：比如对单一抗菌药物可以控制的感染，不合理地采用>1-2种抗菌药物联用，疗效不确切的辅助药物同时应用；④用法、用量、给药途径不当：比如不依据患者个体状况超剂量、超长时间静脉用药}⑤不合理的给药操作：如不按照药物的药理学特点给药。

多因素造成用药不合理

据2007年全国卫生财务年报资料，药品收入是基层医疗机构的主要筹资来源，占总收入的一半以上。

基层医务人员技术水平因素大部分基层医疗机构的人员以新毕业学生和大医院退休人员为主。对于新毕业的医学生，没有经过严格的住院医师规范化培训，技术水平相对较低，常把抗生素和激素作为预肪和治疗病毒性与细菌性疾病的“万能药”，容易出现不合理用药情况。对于经验丰富的退休人员，虽然临床技术水平较高，但是他们多是从大医院退休后返聘而来，存在开大处方和开贵药的习惯。

患者认知因素患者对医药知识的缺乏和不正确的用药观念，在一定程度上加剧了不合理用药。很多患者认为贵药和静脉注射药品疗效既好又快，因而他们主动要求医生开贵药，使用静脉注射。如果医生拒绝他们的要求，开廉价的常用药品，他们心理上就难以接受，甚至引发医疗投诉。

药品生产和流通企业行为因素药品生产和流通企业通过改换包装等方式，把低价药品换成高价新药，甚至通过高额回扣向基层医疗机构推销高价药，加剧了基层医疗机构不合理用药。

相关政策措施缺失因素①药品加成政策造成高价药比低价药好卖。②缺乏基本药品的使用和管理制度。③国家对抗生素的使用缺乏监管措施。完善监管，防止不合理用药事件发生

建立新型收支管理制度通过增加财政对基层医疗机构的基本建设、设备配置、人员经费以及完成公共卫生服务的业务经费投入，可以切断基层医务人员收入与业务收入的利益联系，减少基层医疗机构对药品收入的依赖，强化基层医疗机构的公益性质，促进合理用药。

提高基层医务人员诊疗水平一方面，通过政府投入实施住院医师规范化培训制度，要求医学生毕业后先在住院医师培训基地进行通科培训，考核合格的住院医师才可以到基层医疗机构执业注册；另一方面，对在职基层医务人员进行岗位培训，优化社区医师的知识结构，促进合理用药。

完善监督管理等政策措施①通过提高财政对基层医疗机构补偿比例，实施药品零差率销售等措施，降低药品价格，促进药品合理使用。②通过建立国家基本药物制度，在基层医疗机构配备和使用基本药品目录的药品，规范基层医务人员的用药行为。③通过完善监督管理制度，防止不合理用药事件的发生。

随着新医改的脚步，国家对基层医疗机构的投入逐步增加，基本药物制度的建立，住院医师规范化培训制度及全科医生的培养培训制度的实施，必将促进基层医疗机构的合理用药。