完善《就业医师法》 配合新医改

张艳萍　胡　睿

为庆祝《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《丸业医师法》)实施10周年，中国医师协会开展了“全国医师执业状况抽样调研活动”。

本次调研涉及北京、大连、成都、青海、山西等8个省市，共向执业医师发放4 000份调查问卷，最终回收3 182份。内容涵盖执业环境现状、医疗纠纷、医师维权和医药卫生体制改革等多项问题。

据悉，自1999年《执业医师法》实施10年来，2002年、2004年中国医师协会已经开展过相关的医师执业状况调研，本次调研为第三次。但就三次调研的样本对照比看，认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的比例在持续升高。

中国医师协会会长殷大奎在接受本刊记者采访时表示，本次调研结果与2002年和2 004年的调查结果对比，认为当前医师执业环境“极为恶劣”的比例上涨超过10％，这充分说明我国医师的执业工作环境在逐步恶化。改善医师执业环境，调动医务人员工作积极性，已经成为医药卫生体制改革的重点议题。

为维护全国698万医务人员的权益，本刊特邀请多位医卫界权威专家、医务人员代表，共同就“第三次全国医师执业状况抽样调研”结果进行评析，旨在唤起全民对医师执业环境的关注，从根本上改善和解决医师执业环境不佳的问题。

七成医生不满意当前执业环境

本次调查结果显示，认为当前医师执业环境“良好”和“一般”的分别为7.44％、28.9％，而选择“较差”和“极为恶劣”的则分别达到39.57％和24.04％。

2002年的首次调查中，认为执业环境良好的占5.18％，极为恶劣的占13.32％。2004年进行的第二次调研中，认为执业环境良好的占7.1％，极为恶劣的占11.1％。与前两次调查结果相比，认为执业环境“极为恶劣”的分别上涨了10.92％和12.94％。

殷大奎说，对比三次调研结果不难看出，广大医师对当前的执业环境仍然是不满意的，最为突出的是认为执业环境极为恶劣的比例出现了成倍增长，这说明医患矛盾带给医生的压力很大，以至于44.82％的医师曾有弃医的想法。尽管社会上对改善医师的执业环境做了一些努力，但广大医师并没有感受到执业环境的明显改善。

对于这一调查结果，解放军总医院血管外科郭伟主任一点也不觉得奇怪。他认为，总体而言，近年来的医生执业环境明显变差，基层医务人员不满意的比例可能会更高。当下医疗纠纷频发，一些医务人员受到无理取闹甚至被打骂，显然会影响医务人员医疗水平的发挥。医生是具有高风险的职业，由于担心医疗纠纷、承担责任，医生行医可能变得更保守，对于稍有风险的治疗方式更是不敢实施，这样造成的结果实际上并不利于患者的治疗。

中国工程院院士高润霖指出，医生的不满与当下的医患关系紧张关系密切。首先是保障体系的不健全，患者自费看病引发不满。过去在医疗水平不高，医疗条件不理想，需要层层转院的情况下，患者的满意率都很高，其根本原因在于当时是公费医疗。其次，医疗服务体系不健全，80％的医疗资源集中在城市大医院，基层医疗机构就诊条件相对较差、医疗设备不健全，医生水平相对有限，患者大病小病都往大医院跑，使得看病难的问题凸显。再次，临床医学有一定的限制，不可能什么都看好。患者却认为花了钱就一定要看好，这种认识上的差别是产生医疗纠纷最根本的原因。最后，社会与舆论的偏见将医生置于不受尊敬的境地。社会和舆论往往将个别人的无良行为视为整个医生队伍的行为，对负面情况一味夸大，最后形成“医生都是黑心鬼”的印象。

“我国的医师队伍与世界相比，无论是道德水平还是敬业精神，都毫不逊色。而要想从根本上改变这一现状，我们只能寄希望于新医改的深化进行，希望能从体制、从认识上加以改变。”高润霖院士指出。

九成医师认为付出与报酬不相符

本次调查结果显示，91.9％的医师认为自己的付出与报酬不相符，与自身价值严重不相符，51.52％的医师认为医师的收入低于教师。

广州市红山街社区医院副院长汤晓说，随着医药卫生体制改革的深入，国家对基层医疗的资金投入确实有了一定的增长，同时基层医务人员所承担的工作职责也越来越多，公共卫生、疾病预防、接种免疫等工作都由疾控部门转移到基层医疗机构。虽然，国家对基层医疗机构承担的公共卫生工作给予了相应的补贴，但工作增加后医务人员数量扩充了，平均下来工资涨幅很小。加上基层医疗机构药品销售推行“零差率”，药品收入已经由原来的60％缩减到20％以下，挂号诊疗费用减免后，医院的收入与支出很难相抵。

汤晓同时也指出，目前基层医疗机构吸纳不进优秀人才的主要原因就是待遇低。有经验的医生因为待遇低，即便进不了大型医疗机构，也会选择民营医疗机构，而年轻的医生因为需要学习，基层医疗机构能提供的学习机会有限，加上待遇低，多数人会选择其他出路，长此以往便形成了恶性循环，致使基层医疗机构人力资源高度匮乏。

郭伟指出，我国的医疗收费长期以来存在不合理的现象，尽管国家已经有过调整，但到目前为止，相比药品、器材等，医生的技术很不值钱，通常医生的诊疗费用仅占整个治疗费用中非常少的一部分。就医师报酬而言，医生的工资收入应该与其受教育时间、承担的工作量、执业风险等成比例，不同级别的医生也应当体现出较大的工资差异，因为技术水平不同、工作量不同、承担的风险也不同。我国的执业医生仍缺乏流动性，绝大多数医生一生只为一家医院服务。这并不利于技术交流和行业竞争，也不利于医疗技术的传承，更不利于医生获得合理报酬。

殷大奎指出，相对医生学制长、投入高、风险大的职业特点来说，目前我国医生的待遇的确比较低。加上得不到应有的尊重，这种不满的感觉将更为强烈。

六成医生不愿意子女报考医学院校

62.49％的医师在接受调查时表示，不愿意子女报考医学院校。这一数字与2002年的53.96％和2004年的63.0％调查结果比较接近。

殷大奎指出，前后三次调查结果均显示，不愿意子女报考医学院校的比例超过了一半，这是由于医师的从业环境没有得到根本改善引起的，如果这种状况长期得不到扭转，势必会影响我国医疗卫生事业的发展，最终出现医生短缺的现象。

当记者说到医师不愿意子女报考医学院校这个问题时，郭伟打断记者的问话，抢先告知记者他的猜测：“估计这个比例超过七成!”他分析说，按说家长是医务人员，孩子更容易学医，而如今医生家长不愿意子女学医，主要原因是觉得学医辛苦，付出太多；相比其他行业，医生成长太慢；执业

环境不好，没有成就感。

他乐观地说，其实医生是比较好的职业，尽管付出很多，但与生命打交道，当我们挽救了患者的生命或改善了他的生活质量，对我们而言可能只是付出，但对患者或其家属来讲是何等的重要!这恰恰体现了医生的价值。尽管医生的付出有时得不到患者理解，甚至受到故意刁难，但毕竟是少数。只要热爱这个行业，认为救死扶伤是值得付出一生的事业，就应该坚持不懈地努力下去。

医疗纠纷成为影响执业环境主因

本次调查认为医师协会应该维权的占67.05％，说明大家对医师协会有很大的期待。

殷大奎强调，目前执业环境不良的突出表现为医患关系紧张，医疗纠纷增多。医师普遍感到执业中的人身安全和人格尊严得不到保障，医疗纠纷问题成为影响执业环境的最主要因素。这一问题较长时间地困扰着广大医务人员，希望全社会都能重视医患关系的改善，促进良好医患关系的建立。医务人员也应该积极主动地将改善医患关系作为自己义不容辞的责任，“我常说三句话：医生依法行医，患者依法就医，社会要依法尊医。这样医患关系才能和谐发展。”

北大人民医院院长王杉指出，近些年来受各种因素的影响，医患关系并不理想，如何积极创造和谐的医患关系需要全社会的努力。从医务人员的角度来说，需要进一步强化责任意识、法律意识，充分履行告知义务，加强医疗质量持续改进。从社会角度来说，则应该进一步完善社会保障制度体系，这在新医改方案中已得到充分体现。“我们期待随着经济社会的发展，将更加重视对于生命守护神的尊重。”

中国医师协会法律事务部主任邓利强表示，一段时期以来，紧张的医患关系在一定程度上挫伤了医生的执业热情。在医患矛盾中最让医生头疼的是患方的语言暴力和肢体暴力，虽然这不是医患关系的常态，但事情的发生往往会让医生感到很无助。

北京市陶然亭社区医院院长刘玉说，基层医疗机构承担最多的是居民基本医疗和预防保健，但也时常会有医疗纠纷发生，特别是出现了一些无事找事的医闹。基层医疗机构本来就收不抵支，医务人员匮乏，根本没有精力和能力应对医疗纠纷官司。

郭伟指出，尽管目前产生医疗纠纷的原因多种多样，但提高医生诊疗水平仍然是防止医疗纠纷的重要手段。有必要进一步严格执业医师准入制度，建立健全专业医生的培训制度，尤其是一些交叉学科，不同类型的医生在诊治同一类型的疾病，亟需实行准入制，实现规范化管理。为维护自身权益，医生应购买医责险

在本次调查中，认为对《执业医师法》及医疗卫生法律制度非常了解的医师占21.03％，正在学习的占18.03％，一般了解的占51.95％，不了解的占5.52％。

殷大奎指出，这些数字说明大家对《执业医师法》这一事关医生权益的法律了解程度是比较高的。但在保护医生权益方面，还有很多工作需要做。他指出，长期以来，我国的医生只能在一个单位执业，人们还将医生在非本单位行医贬义地称之为“走穴”，这就使得有限的资源更难发挥作用。特别是现阶段基层医疗机构人力资源匮乏的现状十分明显，如果不能在大医院和基层医疗机构之间建立资源流动机制，很难提高基层医疗机构的技术水平。

对此，高润霖深有同感，长期以来医生只能在注册地行医的规定，常常让医生陷于两难的境地：如在马路上见到需要抢救的病人，从医生的本能来说是想去救的，但从法律的角度来说，此时医生已经离开了医院，如果旌救就意味着犯法。因此，应将新医改提出的允许医生多点执业问题也写入《执业医师法》，并鼓励医生到基层医疗机构提供技术支持。

高润霖进一步指出，保护医生的权益不能成为空话，一定要落到实处。应该针对医疗行为复杂的特点，增加医生免责规定，鼓励医生发挥救死扶伤的作用，否则不可能做到尽善尽美；应该加强对医院、医生执业环境秩序的保护，改善现有《中国人民共和国治安管理处罚条例》太宽泛、力度不够的问题；建立补偿机制，强制医生和单位购买医责险，一方面通过保险解决很多医疗纠纷，另一方面可以促使医生更检点自己的行为，提高业务水平。

汤晓说，基层医务人员更应该通过购买医责险来保护自身的权益。基层医务人员贴近居民，居民的文化层次不均，对医疗常识知晓度不同，发生误解及纠纷的几率更大，而基层医疗机构相比大型医疗机构承担医疗纠纷的能力更弱。

郭伟指出，目前的医疗体制不够健全，医责险的普及程度不够，应该将其写进法律，强制要求医疗机构或者医生购买，以解决医疗纠纷赔偿的后顾之忧。对于新医改后容许医生多点行医的医疗环境下，强化医责险将更有利于保护医师权益。

近半数医生支持新医改

殷大奎说，医药卫生体制改革是一个世界性难题，既需要政策和制度作保障，也需要依靠一支优秀的医药卫生队伍作支撑。如果广大医务工作者积极性调动不起来，再好的方案也不可能实行。因此，调动广大医务人员的积极性，让他们投身到新医改方案中去，才是医改方案成功实施的关键。

在本次调研中，对新医改方案积极支持的占11.25％，支持的占33.96％，有看法的占32.41％，不了解的占22.38％。

卫生部医政司司长王羽指出，广大医务人员是医药卫生体制改革不可或缺的力量，应积极参与和推进医改方案的实践。让广大医务人员成为医改的积极参与者，是我们共同的责任。

卫生部政策法规司副司长何昌龄强调，医生作为卫生技术队伍的骨干力量，肩负着改革的重任，既要在各项改革措施中充分发挥主观能动性，做改革的促进派，同时也要不断加强医师队伍的自身建设，在实践中研究探讨完善全科医师任职资格制度、注册医师多点执业、住院医师规范化培训制度、专科医师培养准入制度等，包括对执业医师法实施中存在的问题和修改意见建立可持续发展的人才保障机制，保障卫生事业健康发展。

中国卫生法学会副会长吴崇其指出，一部法律的出台与实施，在其征途中，总是会随着社会的发展进步显现出他的缺陷和不足。10年前在还没有讨论医改时出台的《执业医师法》，如今如何适应新医改，就必须与时俱进，对它重新做一番研究和论证。

殷大奎指出，尽管《执业医师法》里不可能特别细致地对某些内容进行描述和完善，但应该在修改时写进强制购买医责险、实施住院医师/专科医师培训准入等内容，再单独进行详细规定。他说，在《执业医师法》实施10周年之际，回顾过去的10年，是卫生事业快速发展的10年，也是医患矛盾日趋尖锐的10年。在医改方案正式确立之际，如何应对新形势，如何解决新问题，如何又快又好地实现医改的宏伟目标，是需要我们每一个人都为之深入思考的问题。

吴崇其说，《执业医师》在过去的10年为维护医师权益起到巨大的作用，在医改的伟大进程中必将发挥更大的效用。我们相信，随着医改的不断进行，法治水平和法律观念的进步，《执业医师法》在实践中会不断得到完善，作为医疗行业主力军的执业医师也必将为人民的健康事业做出更大的贡献!