２００９年执业助理医师考试技能拓展训练

病例分析

病历摘要：患者，男，32岁，4小时前，工地劳动时从3m高架上跌落，右侧下胸部着地。伤后自觉右上腹部胀痛难忍，不敢大口呼吸。同时出现口渴、咽干、心悸、四肢发凉。急送医院救治。

体格检查：脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。面色苍白，表情痛苦，头布冷汗，四肢发凉。胸廓外形正常，右下胸部局部压痛明显，有片状瘀血。未触及骨擦音和骨擦感。腹部外形基本正常，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹部明显。移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。

辅助检查：血红蛋白90g/L，白细胞12 X 10/L，B超提示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽：立位腹部平片，未见膈下游离气体。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断

腹部闭合性损伤

肝破裂

失血性休克

二、诊断依据

1右侧下胸部及上腹部外伤史。

2伤后右上腹部疼痛，伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹部明显。

3伤后脉搏120次/分，血压80/50mmHg，面色苍白，头布冷汗，四肢发凉。

4移动性浊音(+)。

5血红蛋白90 g/L，白细胞12*10/L。

6B超提示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽。

三、鉴别诊断

1脾破裂

2肠破裂

3胸部闭合性损伤，肋骨骨折

4胸、腹联合性损伤

四、进一步检查

1诊断性腹腔穿刺

2胸部、腹部CT检查

3血常规、尿常规

五、治疗原则

1严密观察病情，监视生命体征

2抗生素

3抗休克：扩容(输血、输液)

4边抗休克，边手术(开腹探查)，肝损伤止血，缝合：清除积血。

放射线片的识别

病史：患者，男，30岁，摔伤30分钟。

备选答案

A左胫腓骨骨折

B左腓骨骨折

c左股骨骨折

D左胫骨骨折

[答案]A

[诊断依据]

1外伤史。

2左胫、腓骨上段折断，骨折断端分离，可见碎骨片。

3左踝关节未见脱位。