大量蛋白尿、糖尿、多尿、肌无力

周世良

病历摘要

患者，女，36岁，已婚，农民。因“反复水肿4年、四肢无力”2日入院。病人4年前开始出现颜面部及下肢水肿，伴尿量减少，当时拟诊为“急性肾炎”，随后水肿反复发作，曾多次住院治疗。在近1个月出现烦渴、多饮、多尿。2目前自觉四肢麻木、乏力，但尚可步行，随后出现肌无力，伴心悸、气促、胸痛、面色苍白、血压下降、腹胀及频繁呕吐胃内容物数次而急诊入院。1周未解大便，偶有排气。无畏寒、发热、咳嗽，元尿频、尿急、尿痛、腰痛。既往无类似发病，无骨关节痛、脱发及光过敏等病史。家族史无特殊。

体格检查体温37.4℃，脉搏55次/分，呼吸26次/分，血压90/67mm Hg。发育正常，轻度贫血貌，神志清楚，被动体位，全身皮肤元水肿，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，口腔无溃疡，颈软，气管居中。双肺无异常。心浊音界无扩大，心率55次/分，节律整齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾、肾来触及，肠鸣音减弱。双肾区压痛、叩击痛(±)。四肢肌力、肌张力、腱反射减弱，深、浅感觉正常。

实验室检查血红蛋白85g/l，红细胞2.96×10/l，白细胞10.0x10/L，中性0.66，淋巴0.34。尿pH 5，6，晨尿比重1，OlO，尿酮体(-)，尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白定量4.0 g/24小时，尿糖(+++)(葡萄糖氧化酶试验)。血钾2.6 mmol/L，钠121 mmol/L，钙2.0 mmol/l，氯99 mmol/L，磷0.8 mmol/L，尿酸275 um01/l，尿素氮9.1 mmol/L，肌酐224umol/L，二氧化碳结合力21.5 mmol/L。空腹血糖正常，口服葡萄糖耐量试验曲线正常，肝功能示总蛋白50 g/L，白蛋白29 g/L，球蛋白21g/L，丙氨酸氨基转移酶正常。乙肝病毒表面抗原(-)。总胆固醇8.1 mmol/L，高密度脂蛋白0.64 mmol/L，甘油三酯2.95 mmol/L。全身骨x线摄片、胸腹部平片及双肾B超检查均正常。心电图示：①III度房室传导阻滞；②心肌受累；⑦可疑u波。

入院诊断肾病综合征。

第一次查房(入院第1日)

进修医师本例病史有如下特点：①中年女性，有急性肾炎病史且水肿反复发作4年；②近1个月出现烦渴、多饮、多尿、尿比重下降；⑧突然出现四肢软瘫、无力；④大量蛋白尿、低白蛋白血症及血脂增高；⑤尿糖阳性，但空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验正常；⑥血钾、钠、钙、磷等均降低，但尿pH、血氯及二氧化碳结合力均正常。因病人病情较复杂，请各位老师指导。

住院医师本例存在大量蛋白尿、低白蛋白血症及血脂增高，所以肾病综合征(Ns)的诊断可以成立。众所周知，典型的NS临床表现为大量蛋白尿(>3.5 g/24小时)、低白蛋白血症(<30 g/L)、高脂血症和水肿。这些表现都直接和间接地与肾小球大量漏出血浆蛋白于尿中有关。所以，诊断应以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必须具备的条件，而高脂血症与水肿非诊断所必需，但其存在支持诊断。NS的病因临床又分为原发性和继发性，在排除了所有继发性Ns后，方可作出原发性Ns的诊断。由于本例缺乏继发性NS的证据，且根据既往急性肾炎病史及水肿反复发作史，故考虑病人为原发性NS的可能性大，即符合原发性NS的诊断。按临床需要，原发性NS应根据肾活检所见的病理改变予以分类及定出合理的治疗计划，是极其重要的，但目前在我们基层医院尚难做到这一点。

病人尿糖阳性，但空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验正常，故符合肾性糖尿的诊断，病人在近1个月出现烦渴、多饮、多尿、低钾性软瘫、尿比重低等，均提示肾小管功能损害。那么，NS、肾性糖尿及低钾性软瘫与肾小管功能障碍是否存在彼此内在的联系?请上级医师指示。

主治医师你的分析很好，临床诊断思维过程是合理正确的。根据本例的病史特点，在诊断上主要应考虑以下疾病。

醛固酮增多症病人有低钾血症及尿浓缩功能不全等支持本症，但本例无高血压，而且血钠降低，故可排除。此外，肾素瘤、假性醛固酮增多症均可引起低血钾，但都具有特征性的高血压，因此可能性不大。

肾小管酸中毒(RTA)病人有低钾、低钠、低钙及糖尿等，故应考虑本病的可能，但本例无酸中毒，血氯正常，尿pH正常，所以可排除。

肾性糖尿病正如前面所分析的，肾性糖尿的诊断可以成立。肾性糖尿的病因可分为原发性和继发性。原发性是家族遗传所致，即指肾性糖尿病。本病临床较少见，是由于近端肾小管重吸收葡萄糖的功能减低，不能重吸收正常滤出的葡萄糖负荷，于是有糖逸出于尿中，这是肾小管单项转运缺陷。继发性病因很多，如甲状腺功能亢进、妊娠妇女及某些肾小管疾病(原发性或继发性)，如RTA、范可尼综合征(Fs)等均可出现糖尿，但以上这些情况均不能视为肾性糖尿病，而只能划入广义的“肾性糖尿”范畴。当继发性肾性糖尿发生后，不仅有肾小管单项糖的转运缺陷，而且还发生肾小管多项转运缺陷，特别是在获得性Fs时。因此，肾性糖尿病不符合本例的病史特点。

范可尼综合征(FS)本病典型表现是糖尿、氨基酸尿、尿磷增多、多尿，以及血钾、钠、钙减低，常伴有RTA等。看来病人Fs的可能性较大，应该首先考虑。但若要最后确诊，尚应补充检查尿氨基酸、尿磷、尿钾、尿钙等项内容。因我院条件所限，建议将尿标本及时送上级医院检查。

主任医师同意上述诊断分析意见，首先应考虑Fs的可能，待送检尿标本报告后再进一步讨论。目前病人低血钾症状明显，请先按低血钾的处理原则纠正低血钾，否则可危及生命。对低血钙、低血钠等亦应同时给予纠正。第二次查房(入院第6日)

实习医师自上次查房后经连续3日缓慢低浓度静滴补钾(后改口服补钾维持)，及补钠、补钙等对症处理，病人病情明显好转，四肢活动正常且可下床步行。但烦渴、多饮、多尿仍持续存在。尿液检查结果已报告示尿氨基酸71.4 mmol/24小时，尿磷、尿钙、尿钾等均增高。

主治医师根据临床病史特点及实验室检查结果，本病例可确诊为Fs。

主任医师FS又称骨质软化一肾性糖尿一氨基酸尿高磷尿综合征。FS为多发性近端肾小管功能障碍引起的全身性代谢疾病。本病在国内很罕见。临床上表现为糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、高尿钙、高尿钾、多尿、低血钾及高氯性酸中毒等。

FS可分为遗传性和继发性两大类。遗传性主要为常染色体隐性遗传，也有呈显性遗传的。继发性多见于成人，可由多发性骨髓瘤、NS、过期变质四环素、慢性镉中毒、铅中毒、汞中毒等引起；偶亦见于移植的肾脏中。本病人在NS的基础上出现近端多种肾小管功能障碍，如糖尿、氨基酸尿、晨尿比重下降及低血钾等，符合继发性Fs的诊断。NS引起Fs的机制，系因肾小球通透性增加，使白蛋白及小分子球蛋白大量漏出，肾小管腔重吸收负荷加重引起小管细胞损害继发功能缺陷。FS常伴有近曲小管性酸中毒，但本例无RTA的表现，这可能与继发性者近端肾小管功能病变程度轻有关。

遗传性者无根治办法，主要是对症治疗，大致与肾小管酸中毒治疗相同。继发性者应积极病因治疗，当致病因素祛除后，症状消退，预后尚可。本病人在低血钾等基本纠正后，可考虑对Ns给予泼尼松激素标准疗程治疗，因糖皮质激素使用后可增加钾的排泄，故在治疗时应特别注意低血钾的防治。

最后诊断

范可尼综合征。

后记

病人入院后经补钾、钙、钠等对症处理，及静滴复方丹参、肌苷10日后，自觉症状好转。复查血钾、钠、钙及血尿素氮、肌酐等基本正常后，于入院后第19日主动要求出院。

专家评析

对该例范可尼综合征的诊治过程是较为成功的，其成功之处主要有以下几点：①临床诊断思维过程合理正确，首先，也是最关键的，就是在病例分析过程中，紧紧地围绕着NS、肾性糖尿及低钾性软瘫与肾小管功能障碍是否存在彼此内在联系而进行了深入讨论，通过排除诊断法，从而明确了Ns引起继发性FS的诊断；②必须熟悉肾小管疾病的病因、发病机制、临床表现及诊断标准等，Fs可有多种临床表现，但以肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿为基本诊断指标，其余的可有可无；③上级医师查房时不仅要提示诊断的线索，明确诊断时应进行的实验室检查，更重要的还必须及时提出治疗意见，例如本病人在明确诊断前，首先按低血钾的处理原则及时纠正低血钾，否则可危及生命。