心血管病患者血糖管理的综合策略

张倩辉　金雅丽　郭艺芳

结合现有循证医学证据，心血管病患者的血糖管理策略可用ABCDEF简要概括。

A(AIC and aspirin)——糖化血红蛋白和阿司匹林

糖化血红蛋白(HbAIC)反映过去数周内人体血糖平均水平，与心血管疾病发病率以及全因死亡率具有明显的相关性，是心血管疾病的独立危险因素。

我国糖尿病指南建议，糖尿病患者控制HbhAIC<6.5％。然而，2008年揭晓的ACCORD、ADVANCE与VADT等一系列强化降糖试验，却未能证实严格控制2型糖尿病血糖水平可以降低大血管事件发生率。深入分析发现，上述研究结果并不是对降糖治疗的否定，而是提示：

·对于具有高度心血管危险水平的糖尿病，应采取更为温和、稳妥的降糖治疗策略。

合并糖代谢异常的冠心病患者属于高危人群，往往并存多个危险因素，过于激进降糖，可能会适得其反。

降糖药物选择：应兼顾有效性与心血管安全性。二甲双胍具有良好的降糖效果及心血管保护作用，且价格低廉，被国际上几乎所有指南推荐为2型糖尿病的一线用药。a－糖苷酶抑制剂也是一个理想选择，其对于空腹血糖受损、糖耐量减低以及轻度糖尿病都有较好疗效，单独使用不引起低血糖，因而具有良好的安全性。噻唑烷二酮类药物可能具有潜在的心血管风险，对于心力衰竭或其他严重器质性心脏疾患的患者应谨慎使用。

HbAIC是监测血糖水平的金标准，在糖尿病的诊断、特别是疗效评估中发挥重要作用。

阿司匹林(aspirin)多个权威的糖尿病指南均推荐：>40岁以及≤40岁但有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者，如无禁忌证，均应常规长期服用阿司匹林。

B(bfood pressure)——血压

现有证据显示，强化降糖治疗并不能降低冠心病事件发生率。而越来越多试验显示，积极严格控制糖尿病患者的血压(目标值<130／80mmHg)，却可以有效预防心血管事件的发生。

·对2型糖尿病惠者，降压治疗同降糖治疗同样重要。

由于血管紧张素转换酶抑制剂(A_CEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARm)可能对糖代谢具有有益的影响，可首先考虑用于糖尿病患者的降压治疗。ARB和ACEI在降压的同时，能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。单种降压药物只能使不足1／3的高血压患者血压达标，多数患者均需要联合应用降压药物，因此联合用药是现代降压治疗策略的核心内容。

噻嗪类利尿剂和ACEI具有协同效益，被认为是联合用药的经典组合，但应考虑其对糖代谢的影响。

此外有证据表明，B－受体阻滞剂能够延缓糖尿病人的肾病进展，故也可作为联合药物的选择。

联合降压治疗前，应确使ACEI达到最佳剂量，并小剂量应用利尿剂和B－受体阻滞剂，将其对血脂和血糖的不良影响降至最低。

c(cholesterol)——胆固醇

血脂异常是糖尿病和心血管病患者最常伴随的代谢紊乱。越来越多的循证医学研究证据表明，伴发于糖尿病和心血管病的血脂异常可以进一步恶化患者预后，增加心血管终点事件的发生率。

·积极使用他汀类药物控制胆固醇水平，则有助于预防大血管事件。

4S、CARE、LIPID、HPS、LIPS、PROSPER等大规模临床试验以令人信服的证据表明，他汀类药物不但可明显降低LDL-C，而且可显著减少心血管事件发生及心血管死亡。

应用调脂药物时，要首先考虑他汀类。若血脂不能达标，可以考虑联合使用烟酸或贝特类药物。治疗中应以降低LDL-C为首要目标。对于既有冠心病又有糖尿病的高危患者，应将其LDL-C水平降低至<80 mg／dl。有研究显示，LDL-C水平降低至<70 mg／dl可更多获益。

D(diabetes advice and management)——糖尿病教育

·糖尿病需要持续治疗和终身自我管理的特性，决定了糖尿病教育的必要性。

对患者进行糖尿病教育，使患者了解糖尿病基本知识，熟悉和掌握有关的治疗技术，自觉地配合完成治疗方案，可以以较低的经济学代价最大程度地提高患者血糖控制率，减少并发症风险。

E(oxoro]se)——体力活动

由于活动量大或激烈活动时可能发生低血糖，建议糖尿病患者每周进行中等强度有氧体力活动(如快走、骑车)，至少应达150分钟。体力活动贵在持之以恒，坚持时间越久远，获益越大。

·进行药物干预的同时，不应忽视体力活动这一基础治疗措施，根据患者体力、病情等情况指导患者进行运动。只要科学、合理地安排运动，就能花最小的代价，获得最大的收益。

F(food)——饮食

饮食是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视，血糖就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素，如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。

但目前不少患者甚至临床医师对糖尿病饮食疗法存在误解，认为饮食疗法就是严格限制饮食。

·实际上，糖尿病饮食重在膳食合理搭配，均衡地摄取各种营养物质。

目前国际上推荐的糖尿病饮食为高碳水化合物低脂饮食，即碳水化合物提供的热量占总熟量>50％，脂肪供热的比例≤30％。在合理控制总热量的基础上，适当提高碳水化合物的摄入量，对改善糖耐量和提高胰岛素的敏感性均有益处。

此外还应注意进食蔬菜、豆类、全麦谷物等。临床医师应了解糖尿病饮食及营养学相关基础知识，对患者提供合理饮食指导和建议，这是保证血糖达标的基础和前提。