经直肠超声在前列腺增生症诊治中的应用

[摘要] 良性前列腺增生症（Benign prostatic hypertrophy，BPH）是指前列腺内腺出现增生，梗阻尿道，导致排尿困难，严重影响患者的生活质量。良性前列腺增生症是中老年男性中的一种常见病，其发病随年龄的增长而增长，内腺是良性前列腺增生的唯一部位，内外腺比例失常是前列腺增生的超声诊断标准。经直肠超声，因其无创、简便、安全，图像显示清晰，分辩率高，诊断准确，是公认的诊断前列腺增生的首选方法。

[关键词] 良性前列腺增生症； 内腺； 外腺； 内外腺比例； 经直肠超声

[中图分类号] R697 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-46-02

良性前列腺增生症（Benign prostatic hypertrophy，BPH）是指前列腺内腺出现增生，梗阻尿道，导致排尿困难，严重影响患者的生活质量。前列腺增生是中老年男性中的一种常见病，在中老年男性中的发病率，50岁以上为50%，60岁以上为60%，70岁以上超过70%，并且随年龄的增长而增长，在我国其发病有日益增长的趋势。因此对前列腺增生的诊治越来越受到人们的关注。

1 国内外经直肠腔内超声系统（TRUS）的发展状况[1]

国外于1956年，由Wild和Reid首次报道经直肠腔内超声诊断前列腺疾病；1964年Watanabe等首次应用旋转式直肠探头扫查前列腺获得成功；1968年，渡边等全面开展经直肠腔内超声诊断前列腺疾病；上世纪80年代，双平面经直肠探头、端射式经直肠探头开始应用。我国于1986年开始应用经直肠线扫测量前列腺体积和重量；1988～1990年开展推广；1992年张武报道了经直肠超声自动活检前列腺组织；1994年张武报道应用端射式经直肠探头检查前列腺。

近年电脑技术在超声仪器上的应用，使超声诊断技术有了飞跃的进展，Kretz研制的直肠三维立体成像探头，使经直肠腔内超声达到一个新的境界。预计今后数年，腔内超声检查在泌尿学科的应用将更加发展。

2 经直肠腔内超声（TRUS）诊断前列腺增生的优点

2.1 图像显示十分清晰

1972年，McNeal提出前列腺分为腺体部和非腺体部[2]，腺体部又分为内腺和外腺；前者包括前列腺前区和移行区；后者包括外周区和中央区。内腺是良性前列腺增生的一部位[3]。内腺增生，向前后纵向生长，外腺受压，致外腺度变薄；向左右横向生长，可致外腺宽度扩展，所以前列腺内腺的大小和内外腺比例变化反映了前列腺增生的本质[4]。经浩等[5]应用前列腺内腺厚径增大和内外腺比例的变化作为分度标准，其结果和最大尿流率及残余尿量指标及临床症状一致，准确地反映了前列腺增生的严重程度。

TRUS探头通过直肠壁紧贴前列腺，减少肠气干扰，可清楚地观察前列腺形态学结构及准确测量前列腺的各种测值，客观地对前列腺增生分度进行评价。

2.2 对小体积前列腺增生的诊断准确可靠

正常前列腺体积为4cm×3cm×2cm，前列腺内腺与外腺厚度之比为1∶1[6]；内腺与外腺宽度之比为1∶3（0.33）[7]。前列腺增生时，前列腺内外腺比例失常，内腺与外腺厚度之比＞1（常＞1），内腺与外腺宽度之比＞1/3（0.33），甚至接近于1。有不少前列腺增生的患者，前列腺总体积不大，甚至缩小（前列腺纤维化所致）。

对于这些总体积不大的小体积前列腺增生，TRUS可以准确地诊断，主要依据前列腺内外腺比例失常，这是避免小体积BPH漏诊最有效的方法[8]。

2.3 可清楚地观察前列腺血流动力学状况

前列腺的动脉血供主要来自膀胱下动脉，分为前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前者供应前列腺包膜和外腺（中央区和周缘区），后者供内腺。前列腺慢速增长组织需要氧量，能刺激血管生长[9]，主要表现为尿道前列腺动脉内径增宽，血供增加，收缩期血流增快，阻力指数增大[10]。

经直肠彩色多普勒超声可清晰显示前列腺血流分布情况并测定其血流动力学参数。国内朱梅等研究表明前列腺内动脉均显示为低速血流[11]，其血流动力学参数均值为：收缩峰值速度Vs（0.195±0.87）m/s，舒张期血流速度Vd（0.063±0.030）m/s，均值流速Vmean（0.097±0.495）m/s，搏动指数PI（1.327±0.478），阻力指数RI（0.674±0.179）。

3 经直肠超声引导前列腺穿刺活检对BPH与前列腺癌（PCA）的鉴别诊断

BPH与PCA声像图特征上存在明显差异，Spitz等[12]证实PCA中82%的病例表现为低回声结节；李颂等[13]研究认为80%的PCA发生在外腺。癌结节与增生结节比较，其边界模糊不清，周边毛糙不平整，这主要是由于瘤细胞呈浸润性生长，破坏周围正常腺体组织所致；而且癌结节血流信息丰富，高于前列腺增生节结[14]。

孟凡荣等[15]研究认为联合应用DPSA和TRUS检查可提高早期前列腺癌的检出率，而TRUS引导前列腺穿刺活检是安全、准确、并发症少的介入性超声诊断技术[16]。TRUS引导前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的重要手段，但此项检查属于有创检查，故选择合适的穿刺适应证，可以提高PCA检出率的同时要避免不必要的穿刺。甘玲等[17]认为对PSA、直肠指检（DRE）、TRUS中有一项阳性者，均应常规行经直肠前列腺穿刺活检术，它可获取组织学诊断，有助于前列腺疾病的诊断和指导治疗。由于大多数前列腺癌在前列腺内的分布上为多中心的[18]，尤其是早期癌和小体积癌灶。因此，何种前列腺穿刺方案的检出率最高尚待研究[19]。

4 经直肠三维超声检查

马杨之等[20]利用西门子三维超声诊断仪，经直肠三维探头检查13260例前列腺，发现经直肠三维超声检查前列腺，图像清晰、立体感强直观、内部结构分明，能从三维的角度对整个前列腺进行全方面的立体观察，优于经直肠二维或经直肠彩超检查，可提高前列腺增生、前列腺癌的诊断符合率及鉴别诊断率。

5 TRUS在BPH保守治疗中的应用

BPH的主要问题是治疗，稍早一些时候把治疗分为药物治疗、手术治疗及非手术非药物治疗，近时依照5thICBPH（IC BPH 2000）的建议分为：观察等待、药物治疗、介入性治疗；内科治疗是良性前列腺增生的治疗趋势[21]。

因此，TRUS是唯一能同时为BPH保守治疗效果评价提供客观的形态学和血流动力学指标的无创检查方法，越来越受到临床的重视。

5.1 BPH的超声监护，用于BPH病情判断[22]

对BPH病人，可以根据前列腺测量了解前列腺总体积和内腺/移行区体积的比例；内外腺厚度之比；了解增生结节发生部位及其对后尿道的压迫状态，用以判断病情程度。通过残余尿的测定，观察排尿时尿道受压、狭窄状况，判断梗阻程度。

5.2 通过保守治疗前后前列腺的观察，可以评估疗效

刘素香等[23]对248例前列腺增生患者分别应用保列治和益气淋冲剂进行治疗，应用TRUS对治疗前后进行观察，发现尿道前列腺动脉收缩峰值速度Vs、舒张期血流速度Vd、阻力指数RI和血管内径D 均有显著下降，这些血流动力学参数可用于BPH的临床疗效评估指标。

黄健源等应用经直肠超声对30例重度前列腺增生患者光子治疗前、治疗后1个月和12个月进行观察，发现内腺体积、移行带指数、内外腺厚度之比、内外腺宽度之比、尿道前列腺动脉收缩峰值速度Vs、舒张期血流速度Vd、阻力指数RI和血管内径D等各项指标均有显著差异，经直肠超声可为BPH光子治疗效果评价提供客观的形态学和血流动力学依据[24，25]。

5.3 用于BPH气囊扩张治疗的定位与监护

金属支架治疗的定位与放置，尤其是对后尿道长度的测定有助于金属支架号的选择，在超声监护下支架放置更准确。

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（收稿日期：2008-12-19）