主动脉夹层的临床特点与预后分析

陈简庆　李妙莺　黄鸿新

[摘要] 目的 探讨主动脉夹层的临床特点及预后情况。方法 选择1997年7月～2007年6月在我院住院治疗的100例AD患者，对患者的一般资料、病因和诱因、既往病史、症状及体征、各种检查结果、治疗方法及预后等临床资料进行回顾性分析。结果 A、B两型AD患者的首诊症状在主诉疼痛、腹痛和心悸方面存在明显差异（P＜0.05），而在胸痛、放射痛、转移痛和晕厥方面差异不显著（P＞0.05）；两型患者在心包积液（Pericardial effusion）、胸腔积液和主动脉瓣区舒张期杂音（Aortic diastolic murmur）方面的发生率存在明显差异（P＜0.05）；A型患者住院死亡率（In-hospital mortality）高于B型患者（P＜0.05）。结论 主动脉夹层患者中，高血压等心血管疾病危险因素的患病率较高，疼痛是主要症状表现，超声、CT和MRI是诊断主动脉夹层很好的技术措施。

[关键词] 主动脉夹层； 临床特点； 预后

[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-16-02

The Analysis of Clinical Feature and Prognosis of Patients with Aortic Dissection

CHEN Jianqing LI Miaoying HUANG Hongxin

The Peoples Hospital ofEnping，Guangdong 529400

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical feature and prognosis of patients with aortic dissection（AD）. MethodsSelect 100 cases of AD patients that were treated in our hospital from July 1997 to June 2007，retrospectively analyzed their clinical data，pathogeny and inducement，anamnesis，symptom，test result，treatment and prognosis. ResultsThe symptom of type A and type B AD patients has obvious difference in pain，abdomen pain and heart-throb（P＜0.05），but not different in chest pain，radiative pain，ambulant pain and swoon（P＞0.05）；The difference of the two type patients in pericardial effusion，thorax effusion and aortic diastolic murmur has statistical significance（P＜0.05）；In- hospital mortality rate of type A patients is higher than type B（P＜0.05）. ConclusionHypertension is more common among AD patients，pain is the most commonsymptom，CT and MRI are effective for the diagnosis of aortic dissection.

[Key Words]Aortic dissection； Clinical features； Prognosis

主动脉夹层（Aortic dissection，AD）是指主动脉腔内血液通过内膜破裂口渗入动脉壁内，并分离中层形成的血肿[1]，且可沿动脉壁向远端进展，其临床表现复杂多变，极易误诊，近年来其发病率有明显增长的趋势。由于AD发生的部位、范围及临床类型不同，因而其预后不同。本文对A、B两型AD的临床特征和预后等进行分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取1997年7月～2007年6月在我院住院治疗的AD患者100例，其中男性62例，女性38例；年龄25～70岁，平均47岁，发病高峰年龄在 50～69岁；有高血压病史者83例，高血压病史3～27年不等，入院时血压160～210/100～140mmHg；马凡氏综合征者11例，原因未明者6例。首发症状以胸部突发撕裂样疼痛为主52例，可向肩背部放射；以上腹部疼痛就诊者23例；胸闷、腰部疼痛伴恶心、出汗者17例。查体可有双上肢血压出现明显差别，可闻及主动脉关闭不全所致的胸骨左缘3～4肋间高调叹气样递减舒张期杂音。

1.2 诊断与分型

所有患者均根据临床表现、影像学检查（超声、CT、MRI或主动脉造影）确诊。按Stanford标准将患者分为A、B两型：A型指所有累及升主动脉的夹层分离；B型包括除A型之外的主动脉夹层分离及左锁骨下动脉远侧夹层分离[2]，B型AD发生率、并发症及死亡率相对较低。本组患者A型63例，B型37例。

1.3 研究方法

对上述患者的一般资料、病因和诱因、既往病史、症状及体征、各种检查结果、治疗方法及预后等临床资料进行回顾性分析。

1.4 统计学处理

将所得数据输入微机建立EXCEL数据库，用SPSS13.0统计软件进行数据整理和分析，定性资料比较采用x²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首诊症状

A、B两型AD患者的首诊症状在主诉疼痛、腹痛和心悸方面存在明显差别，而在胸痛、放射痛、转移痛和晕厥方面差别不显著。A型患者主诉疼痛52例，占83%，B型患者主诉疼痛23例，占62%；A型患者腹痛7例，占11%，B型患者腹痛16例，占43%；A型患者心悸3例，占5%，B型患者心悸12例，占32%，以上提示A型AD患者首诊症状以主诉疼痛和胸痛为主，而B型患者以主诉疼痛、胸痛和腹痛为主。结果见表1。

2.2 临床特征

A型和B型患者临床特征比较见表2。两型患者在心包积液、胸腔积液和主动脉瓣区舒张期杂音方面的发生率存在明显差别，A型患者的发生率要高于B型患者，而在其他方面两组比较差异无统计学意义。

2.3 预后

A型患者存活47例，死亡16例，死亡率为25%；B型患者存活35例，死亡2例，死亡率为5%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。且A型患者住院死亡率高于B型患者。结果见表3。

3 讨论

1761年 Morgagnis首次对AD进行了描述[3]，1955年De.Bakey等开创了体外循环下外科手术治疗后[4]其死亡率明显下降，目前死亡率约为9%～36%，但随着高血压和动脉粥样硬化的增多，其发病率有所上升。AD的病因和发病机制尚不明晰，以前认为AD的形成主要与主动脉结构的脆弱及触发内膜撕裂的因素如高血压等有关，目前认为AD的形成还有炎症、自身免疫等因素的参与。

本资料中疼痛仍为主要的首发症状，部分表现为转移性疼痛。Spittell等对235例有236处主动脉夹层患者资料的回顾提示，疼痛的部位对病变累及范围有一定的指示作用，前胸部的疼痛强烈提示升主动脉的病变[5]。Mehta等先后对547例升主动脉夹层和550例老年升主动脉夹层患者所做的回顾性研究中也均发现，并发休克、心力衰竭、心肌缺血等多提示患者预后不良，说明重视疼痛和疼痛部位，特别是胸痛与上述临床表现并存时应高度怀疑胸主动脉夹层[6]，早期正确诊断对挽救患者的生命至关重要。

由于主动脉夹层撕裂范围不同，临床表现也各异。为明确AD诊断，应进行彩超及CT（包括增强CT扫描）检查。有关报道认为，经胸腔心脏彩超对累及升主动脉的夹层分离其敏感度高达78%～100%，对累及降主动脉的夹层分离敏感度降低为36%～55%，造影增强CT扫描对AD敏感性为 83%～97%，特异性为99%～100%[7]，可见CT检查可以弥补彩超的不足，两者联合使用更便于确诊。

另外，本文结果还显示，A、B两型患者的预后明显不同，A型患者的住院死亡率显著高于B型患者，说明夹层分型和患者的预后明显相关。在临床上AD诊断一旦确诊，即需采用积极的治疗，并预防恶性并发症的发生，以提高其生存率。目前 AD的内科药物治疗包括：控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩力；外科可行升主动脉和（或）主动脉弓置换术治疗StanfordA 型患者；内科介入治疗主要用于胸降主动脉夹层，即Stanford B型，因介入治疗具有微创、并发症少等优点，目前已成为治疗降主动脉夹层的首选疗法。

总之，主动脉夹层是病变严重、表现复杂的心血管疾病，通过以上分析可以得出结论：主动脉夹层患者中，高血压等心血管疾病危险因素的患病率较高，疼痛是主动脉夹层的主要症状表现，当并发主动脉瓣反流、休克和心力衰竭等并发症时高度预测死亡，住院死亡率较高；超声、CT和MRI是诊断主动脉瘤或夹层的很好技术措施。

[参考文献]

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（收稿日期：2008-10-21）