新型农村合作医疗的主要问题及对策

刘建辉

2003年我国试行新型农村合作医疗制度，旨在实行由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度(以下简称。新农合”)经过几年的试点实践，取得了多方面较好的成效。但在实施过程中也出现了一些问题，客观地影响了其预期效果。作者试图分析新农合在实施过程中存在的一些难点问题，并对解决问题的相关对策与措施进行探讨。

存在的主要问题

——管理体制有待完善。运行能力有待加强。当前农村新型合作医疗管理体制尚未明确，基层医疗卫机构人力资源匮乏、管理办法落后和医疗设备简陋已经成为制约基层卫生服务开展和合作医疗可持续性发展的现实瓶颈。

根据国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》和《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》，各级人民政府成立了由政府、卫生、发展改革、财政、民政、农业、食品药品监管、扶贫、残联等部门领导组成的新农合协调领导小组，但各有关管理机构组织责权不是十分明确，多为临时性不稳定的协调机构。虽然中央已明确各级卫生行政部门是新农合的主管部门，而卫生部门作为一个政府组织部门，在新农合工作中难以随时协调小组各部门工作，影响工作的时效性。目前中央只对县级新农合经办机构的设立和人员配置做出了明确规定，而省、市没有建立独立的新农合经办机构的地区，人员编制从同级卫生行政部门调剂，无法完成新农合监督、审核、检查等工作，造成监督管理职能不到位。

同时，乡镇卫生院社会功能弱化、经济效益差、社会效益不明显的现状离政府和农民的期望相去甚远。由于长期按政府办院的基本模式，乡镇卫生院在“公益”、“福利”、“营利”属性上含混不清，职责、权利、义务没有明确。另外，农村基层医疗资源短缺，服务机构和人员建设滞后。乡镇卫生院基础设施建设落后，业务运行不足，医疗设备缺乏，难以满足农民的需求。

——对供方行为的有效约束缺乏。在许多农村地区，新农合的开展与城镇基本医疗保险的运作模式相同或类似，即它们都是被动地报销参保户患者的医疗账单。这种运作模式容易引发医疗供方甚至患者的道德风险，最终很可能导致医疗支出急剧增长。有调查发现，一些定点医疗机构过度用药、不合理治疗检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，增加了参保户农村患者的费用负担。有农村居民反映，合作医疗买的药贵，虽可报销一部分，但是自己承担的部分并没有切实减少，与在别处买药没有什么差别。参保户患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了，通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目的不能有效实现。

——筹资和补偿偏低，起付线普遍偏高。从筹资标准来讲，虽然近几年有很大提高，但和农民的实际需求相比，还有较大距离。从补偿标准来讲，参保户农村患者在各级医院看病的补偿比例总体上不高。不管在哪里看病，也不管患的是什么病，也不管看病花了多少钱，通过新农合最终获得的补偿是有限的。由于补偿比例偏低，一些农民在花钱数额有限的情况下情愿放弃新农合补偿，而在得了大病、重病之后仍然会陷入贫困。再者，较高的起付线限制了不少患者应该的住院治疗。

——报销比例的设置有待进一步研究。按常理来讲，医院的等级越高，收费标准就越高。越是到大医院看病，花的医药费也就越多；花的钱越多，患病农民就越是需要帮助。对农民来言，如果不是得了大病，迫不得已，一般是不会到大医院看病。然而，现在设计的报销起付线标准和报销比例标准却是，越往上起付标准越高、报销比例越低。这种制度设计客观上照顾了县乡医院的利益，却损害了生大病农民的利益。这和我们设计、推行新农合制度的初衷多少有点偏离，不利于解决农民因病致贫、因病返贫问题。

——资金管理机制缺乏长效性。新农合制度中亟待解决的是资金的筹集，这是新农合可持续发展的前提条件。但目前财政资金增长以及资金拨付等方面尚未建立起相关的制度保障机制，导致资金不能及时、足额到位，常出现上半年空帐运行，年底出现资金沉淀等问题。在农民筹资方面，自愿缴费仍是工作难度最大的环节。根据调查，仅有5％的农民认为目前筹资水平过高。因此筹资难并非是农民筹资负担不起，而是受农村经济社会文化特点、医疗价值观、新农合制度的实施等各种因素综合影响所致。在相当长时期内，采用农民自愿缴费的方式进行筹资仍然有相当大的难度，还需要有专门人员研究、宣传和引导。

——内在的制度缺陷。从目前运行情况看，能够得到补偿受益的大多是农村中相对富裕的群体，而贫困农民往往因承担不起自费部分而失去补偿，这不仅导致财政逆向转移支付，而且加剧了农民就医的不公平性，与新农合设计目标背道而弛。其次，扩大受益面与增强补偿能力的关系难以处理。建立家庭帐户，扩大了受益面，让农民参合积极性提高了，但分散了基金的使用效率，不仅没有起到共济互助、抵御风险的作用，而且农民并不“领情”。政府主导的新农合制度由于保障水平低，所提供的医疗救助资金有限，农民看病难问题并没有得到有效地解决。

解决问题的对策

——尽快建立健全新农合管理法规。当前新农合推行中的诸多问题，如患者不合理的医疗需求、医疗机构不规范的诊疗行为、政府职能部门的相互推委以及不作为等问题的解决，缺乏有效法律支持，政府干预又显得力不从心。因此，要尽快以法律或法规的形式明确各级政府及相关职能部门、农民、医疗卫生服务机构等在新农合中的权利义务、职责任务、违规责任等，以利于加强领导和管理，落实责任，理顺政府、医疗机构和群众的关系，实现权利、责任、利益的有机统一，使新农合制度受法律的保护，依法实施，以法监管，健康发展。

——加大对医疗机构行为的监管力度。由于医疗服务的信息不对等，决定着医疗消费的被动性，患者的医疗消费支配权大多被医疗机构的医务人员所代替。推行新农合后，医疗机构可能诱导需求，如果不加强医疗机构行为的监管，就势必出现医疗费用的不合理攀升，使农民参合后不能真正受益，进而对新农合失去信心。从一定程度上讲，医疗机构的服务行为决定着新农合的成败。目前，新农合的推行，缺乏医疗卫生服务体系改革的配套支持。应当尽快推行与新农合相适应的医疗卫生服务体系改革，诸如增加农村卫生投入，加强基层医疗机构建设，优化卫生资源配置，提高医疗服务质量，完善药品流通及价格机制，下决心解决医生报酬与业务收入的联系。医疗机构自身要自觉适应新农合的要求，规范诊疗行为，提高服务质量，真心实意维护农民权益，使参合农民真正得到实惠。

——加强农村基层医疗服务能力建设。各级财政部门要履行公共财政职能，加大对乡镇卫生院和村卫生室的投入，不断改善医疗条件和硬件设施，卫生和教育部门要加强对基层医务人员的业务培训，进一步提高乡镇卫生院和村卫生室的诊疗水平、医护质量和管理能力。同时，要积极探索医药费用控制的长效机制，让参合农民能够就近享受到安全、便捷、优质、廉价的医疗服务，不断提高卫生服务的可及性和公平性。

——提高筹资标准，完善救助政策。筹资标准逐步由目前的每人每年100元，逐渐提高到200元，甚至更多。同时相应提高补偿比例和封顶线标准。现在大病住院动辄就是几万元，较低的补偿标准相对那些重大疾病病人巨额的医药费来讲实在是微不足道。只有不断提高补偿标准，农民才有希望从疾病与贫困的窘境当中解脱出来。另外，探索实行多次救助制度：一方面可以在现有“新农合”补偿办法的基础上，对一些重大疾病，根据病种确定一个补偿比例进行再补偿；另一方面也可以把新农合和社会保险结合起来，在新农合补偿的基础上，由保险机构再进行专项保险补偿。

——加强新农合方案的科学设计。新农合发挥作用关键在于如何制定科学的实施与补偿方案，这也是广大农民关注的核心问题。在制定方案时，一定要结合当地农村实际，并对农民的健康状况、经济状况、疾病就诊意向、医疗卫生观念、实际医疗支出能力等内容进行认真调查和科学测算，使方案尽可能合理。适当扩大新农合用药目录，增加慢性病补偿范围，相应提高报销比例，保证农民常见病、多发病不出乡，降低农民因患病而发生的交通费、食宿费等间接医疗费用，扩大参保农民的受益面和受益质量。