提高江西省乡村医生养老保险等基本待遇的必要性探讨

高　健　朱　宏　徐　刚　饶江红　高瑞华

[提要]乡村医生队伍是我国农村卫生事业的重要支持力量，这支队伍的稳定关系到农村三级医疗网的稳固。本文通过对江西省乡村医生现状的调查，提出提高江西省乡村医生养老保险等基本待遇的必要性。

[关键词]乡村医生；养老保险；提高待遇；必要性

二十世纪六十年代诞生的中国乡村医生，在四十多年的时间里，始终坚持承担着农村疾病诊治和公共卫生服务的重任，成为农村卫生战线上一支无可替代的生力军和农村三级医疗网网底的守望者。然而，由于几十年来乡村医生们的基本待遇始终得不到提高，已极大地动摇了乡村医生坚守“网底”的决心，三级医疗网网底已岌岌可危。因此积极探索提高乡村医生待遇对策，激励他们全心地投入到农村卫生事业中去，对于巩固和完善我国农村医疗卫生体系有着重要意义。本着这一目标和宗旨，2008年8月本课题组一行赴江西省永修县、瑞昌市、南丰县，对乡村医生养老保险等基本待遇现状进行了先期深入调查，希望能为我省政府解决乡村医生基本待遇问题提供参考。

一、江西省乡村医生基本情况

1乡村医生数量和年龄结构

根据永修县、瑞昌市、南丰县三县市调查，三县市共有乡村医生1427名，乡村医生中年龄在30岁以下的占18.01％，31～40岁的占36.65％，41～54岁的占29.78％。从年龄结构看，三县市乡村医生中年龄超过40岁的占了45.34％，55岁以上的占到了乡村医生总人数的15.56％，乡村医生队伍已呈现出老龄化趋势。

从江西省全省情况看，2007年末全省共有行政村16848个，村卫生室(所)22809万个。据江西省卫生厅信息中心统计，至2008年，江西省共有注册乡村医生5.3万名，其中年龄超过38岁的有25272名，占乡村医生总数的47.68％；年龄超过48岁的有15546名，占乡村医生总数的29.33％。到2008年12月31日止，达到退休年龄的注册乡村医生将有4170人，其中满60岁男性乡村医生3317人，满55岁女性乡村医生853人。本次调查三县市的乡村医生年龄结构与全省乡村医生的年龄结构基本上相一致。

2执业资格

2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，到2010年全国大多数乡村医生具备执业助理医师及以上执业资格。据2004年江西省抽样调查研究统计，全省乡村医生中执业医师仅占0.73％，执业助理医师占1.74％，江西省在村医疗机构从事预防保健和医疗服务的人员中仍以乡村医生为主。此次抽样调查结果与2004年基本相似，三县市1427名乡村医生中，具有执业医师资格的共15名，仅占1.05％，具有执业助理医师资格的共28名，占1.96％。

3学历结构

乡村医生的学历层次普遍偏低。在三县市被抽样乡镇的262名乡村医生中，没有具有本科及以上学历的，具有大专学历的仅10名，占3.82％，具有中专学历的占57.25％。38.93％的乡村医生还不具备中专学历。

4工龄情况

对三县市进行现场访谈的54名乡村医生中，工龄在20年以上的占50％，工龄在30年以上的占31.48％，工龄小于10年的占12.96％。对南丰县全县334名乡村医生工龄统计中，工龄在20年之上的占43.7％。说明乡村医生队伍中有近一半是由二十世纪五十年代赤脚医生阶段或由八十年代乡村医生初级阶段发展而来的，由于当时没有建立真正的执业许可制度，大多数人员仅经过短期非系统化医学培训就进入了乡村医生队伍，致使这部分乡村医生业务知识缺乏，专业技术水平较低，这部分乡村医生要取得执业医师或执业助理医师资格有很大的难度。

二、江西省乡村医生养老保险等基本待遇的现状

(一)乡村医生的报酬偏低

1乡村医生从事医疗的收入不高

接受访谈的54名乡村医生医疗月收入中，月收入在500元以下的占18.52％，51.85％的乡村医生月收入在1000元以下，月收入在1000～1500元之间的占24.07％，月收入2000元以上的仅占16.67％。半数以上的乡村医生由于从事医疗卫生服务的收入无法满足家庭正常开支，必须要同时从事农业生产来补充收入，以满足正常的生活开支。

此外70％的乡村医生认为，新型农村合作医疗(新农合)的实施对村卫生室的业务产生了一定的冲击。新农合实施后，由于在乡镇卫生院住院可以报销，且报销比例较高，加上有些乡镇卫生院的医生为了拉住病人，多创收，诱导农民患者在乡医院看病，使得部分村卫生室的病源流入乡镇卫生院，乡村医生的收入因此而较新农合之前减少了许多。

2承担的公共卫生服务报酬不够

公共卫生服务是福利产品，公共卫生服务的供给对增强人群健康水平、提高劳动生产率有重要意义，因此公共卫生服务产品由政府免费提供，同时政府应对承担公共卫生服务的人员给予相应的报酬。据了解，江西省尚有部分县的县级财政对乡村医生从事公共卫生服务还没有落实补助。

永修县、南丰县、瑞昌市自乡村卫生服务管理一体化以来，当地政府对乡村医生从事公共卫生服务予以了补贴政策。永修县和南丰县对承担公共卫生的乡村医生分别给予了每人每年300元、400元的补助。瑞昌市对全县承担公共卫生的村卫生室，给予了每年2400元补助。其中，村卫生室负责人1200元，具体从事公共卫生的乡村医生1200元。

调查中，瑞昌市的乡村医生们认为，县级政府对乡村医生的公共卫生补贴能够满足他们从事公共卫生服务的需要。而永修县和南丰县的乡村医生们则认为，政府对他们从事公共卫生补贴过低，不够补贴完成全年公共卫生任务的开支。比如乡村医生有每月通知村民按时接种疫苗的任务；距离乡镇卫生院偏远的行政村，乡村医生每月有负责从乡镇卫生院领回疫苗给村民注射的任务；定期传染病知识的卫生宣教任务等等，这些任务所需要耗费的电话费、汽油费的开支、注射的劳务费用，以及完成公共卫生较高的时间成本，每年300～400元补助远不够完成公共卫生任务的花费。大多数的乡村医生之所以能坚持完成这些服务，完全靠乡村医生的自愿奉献，和对同乡村民的责任感。

(二)缺乏社会养老保障

几十年来，乡村医生一直工作、生活在农村。农村传统的养老方式是家庭养老和土地养老。过去农村老年人口的各种需求往往从“儿孙满堂”中得到满足，对社会提供照料服务的需求非常小。然而随着生育少子化和人口老龄化的双重趋势以及人口迁移、城镇化加速，使得农村家庭结构模式从过去的大家庭演变为小家庭，家庭养老的基础受到了冲击，农村传统的家庭养老功能逐渐削弱。其次土地保障功能也逐渐减弱。土地过去一直是中国农民最基本的生产资料，土地收益在农村传统的家庭养老中承担了基本的养老功能。然而随着近些年农产品价格的持续下滑和农产品生产成本的不断增大，农业经营的绝对收益已越来越低，在生活费用不断增长、

小块土地农业经营收益下降的情况下，土地作为养老资源的传统地位已经受到严重挑战，同时经济结构调整所致的非农用地规模迅速扩大也将使农民大量的失去他们赖以安身立命的土地。农村传统养老方式已不能满足农民的养老需要，农村老年人社会养老的需求日益加大。

随着新型农村合作医疗的重建和在全部农村中推广，半医半农的乡村医生终于有了医疗保障，自身的看病医疗问题得到了解决。然而当前，我国农村除了少数发达地区之外。绝大部分农民还没有基本的社会养老保险，如今老一辈的乡村医生都步入晚年或即将步入晚年，社会养老保障的缺失使他们感到忧心忡忡。

相比之下，与乡村医生同时应运而生的民办教师，在国家政策支持下，转为了国家公办教师，每月工资有保障，享受医保、失业保险、退休工资等福利待遇。

不仅是民办教师，农村兽医的待遇也较乡村医生高。如瑞昌市，从九十年代中后期开始，兽医通过兽医资格考试的可分批转为正式事业编。2005年全市120名兽医已中有38人通过兽医资格考试，取得兽医资格证，实现全额财政拨款，享受事业单位在编人员的待遇。

过去也没有社会养老保障的村干部，在各级政府的关心下，如今也正逐渐获得了养老保险的待遇。如抚州市统一为全市在职在岗的村支书、村主任办理社会养老保险，其中县、乡两级政府帮助缴纳保费的70％，村支书、村主任个人缴纳保费的30％。

三、提高江西省乡村医生养老保险等基本待遇的必要性

乡村医生们如果从事医疗卫生服务的收入不能满足其正常的家庭生活支出，同时他们从事公共卫生报酬少，与民办教师、兽医等在福利上的巨大差距，尤其是的养老保险的缺失，造成乡村医生们在心理上产生极大落差，这样必然会出现一些不良的结果。

一是部分乡村医生离开乡村医生队伍，从事其他行业以获得更多的收入来满足基本的生活需要，导致乡村医生队伍出现青黄不接的势头。调查发现，三县市被调查的乡镇中近几年共有21名乡村医生不在岗，其中85％的乡村医生因为乡村医生收入少、待遇低、没有养老保险、同行竞争大等原因而改行或外出打工。乡村医生待遇、福利得不到保证，已成为乡村医生队伍稳固的一个极为不利的因素，它必将危及到我省农村三级医疗网络的稳定。

二是乡村医生继续从事本行业，在医疗活动中通过增加服务项目来提高其收入，导致农民就医负担加重。比如有些乡村医生在病人吃药能解决的情况下还给打针或输液，收取注射费、静脉输液费，以此来增加收入，致使村级医疗出现“以医养防、以药补医”的局面，刺激农村医药费用的上涨，其最终的利益受损者将是广大的农民群众。瑞昌、永修两地被调查的18个村卫生室中，百分之百开展了静脉输液，平均每日输液人次占就诊人次比重最高的村卫生室达到了78.6％，即平均每10人次就诊中就有7.86人次给了输液治疗。三县市被调查村卫生室的药品费用占医药总费用的比例平均高达80％以上。西药药品平均加成比例约在10～20％之间，中药加成比例较高，达到30～40％或更高。2018张处方中，使用抗菌素处方1366张，占67.7％，使用静脉输液处方1030张，占51.04％。

三是由于对乡村医生从事公共卫生的报酬偏低，导致村卫生室防保功能弱化，农村公共卫生服务无法得到很好的落实。调查发现，部分乡村医生忙于个人开业，特别是业务好的卫生室，根本无暇顾及公共卫生服务，其承担的公共卫生任务没有很好的完成。比如，传染病登记有漏登、未登现象，孕产妇保健项目几乎都由乡镇卫生院承担，只有少数几家村卫生室建立了非常完整的辖区村民的健康档案等。多数乡村医生主要完成的公共卫生任务只是每月通知辖区村民按时到乡卫生院注射疫苗。通过在永修县、南丰县、瑞昌市的实地调研比较确实发现，对乡村医生补贴最多的瑞昌市乡村医生完成的公共卫生服务质量最高。

四是由于待遇低影响了农村基层卫生队伍建设。2003年国务院发布了《乡村医生从业管理条例》，规定进入村医疗机构从事预防保健和医疗服务的人员应当具备执业医师(或助理医师)资格。按照此条例方向发展，今后江西省村级卫生人员队伍将面临从乡村医生到执业医师的过渡。然而江西省村级卫生人员队伍现仍以乡村医生为主，学历普遍偏低，专业技术水平较弱。待遇过低影响了那些高学历、具有执业或执业助理医师资格的医生进入村级医疗卫生队伍。

2008年温家宝总理政府报告中明确指出要推进城乡医疗服务体系建设，其重点之一就是要健全农村三级卫生服务网络。因此提高乡村医生基本待遇，增加收入，解决他们的养老后顾之忧，能使他们安心于农村医疗卫生事业，对于稳定农村基层医疗卫生队伍、巩固农村三级医疗网络都有着重要的意义。同时，当前农民看病难、看病贵的问题仍然突出存在，提高乡村医生待遇，健全完善农村卫生服务网络，对于为农民提供安全、有效、方便、廉价的基本卫生服务，解决农民看病难、看病贵问题具有现实意义。将乡村医生纳入养老保险、提高基本待遇，还是落实政府报告中提出“重点扩大农民工、非公有制经济组织就业人员、城镇灵活就业人员参加社会保险”的完善社会保障体系的重要内容。

鉴于以上几点，笔者认为江西省各级政府应尽快提高乡村医生的养老保险等基本待遇，落实国务院2003年颁布的《乡村医生从业管理条例》第三十条规定“县级人民政府对乡村医生开展国家规定的预防、保健等公共卫生服务，应当按照有关规定予以补助”，及江西省委、省政府“对承担并完成卫生防疫工作任务的乡村医生，由县级卫生行政部门给予年人均300--500元的防疫岗位津贴，此项经费由县级财政安排”的规定内容。笔者认为江西省可以积极借鉴陕西、安徽、湖南等省的做法，对从事公共卫生服务的乡村医生实施“以奖代补”形式的津贴补助，借鉴北京、上海、江苏三省市采取各种办法将乡村医生纳入养老保险，切实保障乡村医生的基本待遇，稳定农村基层医疗队伍，稳固农村三级医疗预防保健网。