新医改：新意与难题

汪　伟

把新医改放到改革的历史中去看，不难发现其新意。但新意要兑现，取决于难题能否解决。

2005年国务院发展研究中心发布的报告说，中国此前进行的医疗体制改革基本失败。这个说法遭到卫生部和医疗系统的抵制，却得到了来自普通民众和学术界的认可。从那时候到现在，4年时间过去了，中共中央和国务院终于公布了题为《关于深化医药卫生体制改革的意见》的新医改方案。4月6日同时公布了一个较为具体的3年计划，其中说，3年内中国政府将向医疗领域增加投入8500亿人民币，用于扩大医疗保障覆盖面和其他旨在解决“看病难”和“看病贵”的计划。

“新”在明确了政府责任

4年来，政府部门、研究机构、咨询公司、IMF(世界银行)和WHO(世界卫生组织)等，一共向中国政府提交了十余种医改方案，成千上万民众通过热线电话和网络，发表自己的看法。《意见》不同程度上吸收了各种方案的意见，最终用1.5万字的篇幅阐述了新医改的目标和途径。民众的期待也得到了有限的回应。医改的目标是“人人享有基本医疗卫生服务”，新方案认为，政府对此负有主要责任——《意见》的原话是，“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”——这是新医改最大的新意所在。

除此之外，新医改突破很少。私人投资医院和医疗服务价格在中国受到严格的管制。投资医院需要行政审批。有人认为这是“看病难”和“看病贵”最重要的原因。但《意见》没有将开放市场作为新医改的重点。

《意见》也没有明确公立医院的改革方案，这尤其使人对新医改的效果抱怀疑态度。公立医院垄断了中国绝大多数医疗资源，从业者的职业能力和道德水准饱受质疑，一直是矛盾的焦点。指控者说，为了牟利，医院、药厂和医生常常联手起来，滥开检查和昂贵的药物，导致医疗费用高涨。但这个问题背后的症结是政府投入不足和监管缺乏。

投入不足的问题有两个方面:在所谓的“需方”也即患者一方，政府在医疗保障制度上投入不足，而在“供方”也即医院方面，政府提供的经费不足以保证其运行和发展所需。为了使医院不至于倒闭，管理部门其实是鼓励公立医院营利的，而且将营利能力作为考核医院院长的标准，院长们就用同样的方法考核医生。这样做的后果是，管理部门只能对医疗不端行为视而不见，因为昂贵的检查和药物是医院利润的主要来源。药厂甚至以回扣的形式公然向医院行贿，在很多地方，医生奖金主要来自这种回扣。患者只能从自己腰包里掏钱，为这条黑色的链条埋单。

中国政府承诺要增加财政在医疗领域的投入。有人认为，新医改的目标是回到1978年之前的医改制度。这是巨大的误会。新医改是为了向自由流动的中国人提供医疗保障，而不是为了把他们束缚在公社或者单位之中——像过去那样。新医改的目标之一是把每一个中国人都纳入到医疗保障体系中来。如果这个目标能够顺利实现，将会是一个巨大的成就。但决定医改命运的将是公立医院的改革。

同时保证医院的公益性和高效率是如此困难，即便是在发达国家，这也是个脆弱不堪的话题。

政府主导的公立医疗机构往往因为投入不足而变得低效，在实行高福利制度的欧洲，这有很多例证；美国也不是什么好榜样。那里的医院效率较高，但代价是4600万人口无力承受昂贵的医疗保险计划而失去保障。

这让新医改没有现成的模式可供借鉴。对新增加的资金投到哪个领域，向来是有分歧的。这就是所谓“补供方”还是“补需方”。前者指加大对公立医院的投入，保证医院和医生不再以营利为目的，以降低医疗费用。“补需方”是指资金主要投入医保，以补助患者，降低他们的个人开支。

补贴公立医院很有可能使得医疗体系变成一个无底洞。如果补需方——像美国那样——也有可能面临同样糟糕的局面。国家补助医疗开支是世界性的潮流，但控制成本也是世界性的难题。这方面，美国是个反面教材。美国的医疗开支已经占到了GDP的15％，其中大約有一半是联邦政府支出的。

美国支付医疗费用的主流方式是由保险公司购买服务。问题是医院就像金融衍生品市场一样，存在严重的信息不对称。保险公司购买医生的服务，如同顾客购买次贷债券，很难知道什么是合理的价格。医生会像银行家一样富有。他们心里知道，自己的产品不值这么多钱，但纳税人最后会为他们的贪婪埋单。

有些经济学家——比如谢国忠——甚至警告，医疗开支如果继续上升，将拖垮美国的经济。

说到控制成本，中国首先应该注意的是行政开支和腐败。相比较而言，中国的医疗开支只占GDP的4.5％，政府又只负担了其中的20％，民众的挫败和不满情绪主要集中在“看病贵”上。因此，当务之急是增加投入，尤其是财政在这个领域的投入，降低患者承担的医疗费用的比例。

“难”在资源和权力重新分配

《意见》公布之后，卫生部官员开始畅想新医改的成就。卫生部长陈竺说，新方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降。但他们也怕人们对改革有过高期望。卫生部副部长张茅说，不能让老百姓认为今天医改文件发布了，明天一切问题都解决了，这是“不切实际的想法”。

其实，在今天的中国，人们虽然仍对改革抱有期待，但很少有人会有张副部长担心的那种“不切实际的想法”。

在过去30年里，中国改革的主要目标是提高效率，尤其是经济活动的效率——这层意思有一个脍炙人口的版本，即“不管黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫”。任何可能妨碍效率的因素，不管是政治意识形态还是社会保障制度，都被抛弃在了脑后。“宁要社会主义的草，不要资本主义的苗”，这种意识形态上的执拗曾经统治中国多年，在今天的中国人看来，是极端偏执的。

回到1978年之前的社会主义是不可想象的。数以百万计的国企职工失去工作，农民失去土地，只得到了很少的补偿，但提高效率为核心的改革，仍然要进行下去。几亿人口没有社会保障，被疾病、教育费用和衰老——还有后来的房价——所折磨，这些都被看作是改革的代价。为了一个更好的未来，在一些人看来，这些代价是必不可少的。不少经济学家信奉的是“先发展，后治理”的哲学。他们认为，中国的首要问题是增加经济总量，至于社会保障和环保，可以留待经济强大之后再考虑。持这种意见的人在中国很常见。香港大学的张五常教授也满意地说，中国现行的制度是五千年来最好的。

这样的改革经历了30年后，使得改革本身一度受到怀疑。2005年，国务院发展研究中心的医改报告出台，称之前的医改之所以失败，是因为以市场化为导向。这之前，很少有人像报告的撰稿人葛延风那样，用如此严峻的言辞评价改革——哪怕这只是一个部门、一个系统或者一个领域内的改革。如同一颗小石子投入池塘，报告本身的分量虽然微不足道，激起的涟漪却久久不能平息。

那时候，中国的最高权力核心完成新老更替才两年时间。新政府力图有所作为。2003年后，政府先后废除了收容遣送条例，免除了农业税和义务教育阶段的学费，并试图建立一个覆盖广泛的低层次的医疗保障体系。这些努力被称作“社会领域体制改革”。

但新的改革异常艰难。新医改一波三折，仅仅是出台方案，就花去了4年时间。不仅难在技术问题上，新改革的核心是财政资源和部门权力的重新分配，难在要撼动现有的利益格局。

为了出台新医改方案，中央政府一度组织了16个部委参加的协调小组，时任发改委主任马凯和卫生部长高强共同出任组长。这种“双组长”的设置非常罕见。《意见》出台后，协调小组仍然存在，只是组长级别升格，由中共中央政治局常委、副总理李克强担任。这一安排表明了中央政府继续推进医改的决心，也说明资源和权力分配的难题依然存在，且无法通过原有的行政和组织体系解决，只能依赖协调小组这种非常设机构。

把新医改放到改革的历史中去看，不难发现其新意。这是对效率优先的改革方向的一个调整，民生问题已经成了改革成败的另一个关键。但新意要兑现，取决于难题能否解决。不能从现行利益格局中突围，新医改终究新不起来。