立体定向导航下三叉神经半月节射频热凝术治疗三叉神经痛

林劲芝 罗衡山

【摘要】 目的 探讨立体定向导航下经皮穿刺卵圆孔的准确性与射频热凝治疗三叉神经痛的临床疗效评价。方法 采用CRW脑立体定向导航技术和16排螺旋CT卵圆孔三维重建技术准确引导穿刺针穿刺卵圆孔到达半月节理想位置然后进行射频热凝治疗。结果共治疗三叉神经痛87例,随访3～12月,平均6月。恢复优良者54例(62%),良好31例(36%),并发症主要为同侧面部感觉障碍,但不影响患者日常生活,无其他严重、永久并发症。 结论 立体定向导航下三叉神经半月节射频热凝术,穿刺卵圆孔成功率高,定位穿刺半月节部位理想,减少了手术并发症,安全有效。

【关键词】 三叉神经痛;立体定向导航;射频热凝

【中图分类号】 R745.1+1【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0169-01

三叉神经半月节位于中颅窝底,周围有颈内动脉、海绵窦和多对颅神经等重要结构。由于卵圆孔位置较深,解剖变异较大,凭手感和经验难以确保穿刺的准确,穿刺不到位,难以保证疗效,穿刺过深将导致出血和副损伤。共收治三叉神经痛患者87例,穿刺卵圆孔成功到位率100%,确保了疗效,并大大降低了手术并发症。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本实验研究病例共87例,其中男44例,女43例,年龄35～84岁,平均70岁,病程3月～25年,平均6.2年,疼痛部位左侧46例,右侧41例,其中三叉神经第1支2例,第2支35例,第3支32例,第1+第2支10例,第2+第3支6例。1例系三叉神经鞘膜瘤,1例为带状疱疹继发三叉神经疼痛。

1.2 既往病史 有高血压病史者35人,其中高血压病1级3人,高血压病2级16人,高血压病3级10人。既往诊断为三叉神经痛者87人,其中经卡马西平药物治疗84例,患者觉药效逐渐下降及不愿服药后到我院要求行射频热凝治疗。行甘油、无水酒精注射治疗后复发3例。

1.3 术前准备 术前常规检查头颅MR、心电图、胸片、凝血功能、生化全套等。术前血压升高患者均给予药物控制在正常水平。术前谈话向患者及家属沟通,术后可能出现面部感觉麻木、角膜溃疡等并发症以及疼痛缓解不理想和疼痛复发的情况。术前停用卡马西平48小时,观察疼痛情况,若患者术前无疼痛发作嘱出院观察,疼痛发作时再返院治疗。术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1,静推罗氏芬1.0。

1.4 操作过程 术前常规安装好CRW立体定向导航头架,送CT室进行卵圆孔定位并手术治疗,以患侧卵圆孔外口为靶点,经过螺旋CT扫描后定位,计算出三维坐标值(X、Y、Z),然后调整好立体定向导航仪。患者取平卧位,术中安装好心电监护,采用2%利多卡因局麻,穿刺点采用经过患侧口角外3m,进针角度及方向根据导航指引,到达卵圆孔外口后复查螺旋CT,确定针头的方向及深度,从CT上计算针头与三叉神经半月节的距离,然后继续进针到达半月节的理想位置。

1.5 预刺激及热凝治疗 确定针头到位后,拔出内芯,接上射频热凝针头,使用OWL温控热凝神经射频仪,首先给予电预刺激,频率为50Hz,电流从0.1～0.5V逐渐给予,进一步确定功能定位。若患者出现同侧与原疼痛范围一致的疼痛、麻木感觉,即可进行射频热凝治疗。毁损采用从55～75℃、60～90s时间逐渐加温,共治疗5～6次,每次加温后均检查双侧眼球活动、角膜反射、双侧面部触觉、痛温觉,并询问患者疼痛缓解情况,治疗期间严密观察心电监护、血压、脉搏、血氧饱和度,若出现异常情况即暂时停止操作,血压升高采用硝酸甘油控制正常水平,心率下降采用阿托品干预,待生命体征平稳后继续进行操作。每例病人经治疗后自主感觉疼痛完全缓解方停止手术。

1.6 术后处理 术后无需特殊治疗,病房留观1天,观察病人疼痛缓解情况,出现并发症对症处理,一般第2～3天出院,记录好联系方法进行出院后随访。

2 结果

2.1 疗效分级 参照我国吴承远等[1]的评价标准,预后分为优良:疼痛完全消失;良好:疼痛大部分缓解;无变化。其中优良54例,良好31例,1例因术中出现血压、心率升高明显,病人无发耐受,遂中止手术,1例为带状疱疹继发三叉神经痛,经穿刺后无法诱导出原疼痛性质,多次调整及尝试后均无效,遂停止手术。总有效率95.7%。1例4月后疼痛复发,返院行微血管减压术后疼痛缓解。

2.2 疼痛缓解时间 将有效的85例患者术后感觉疼痛缓解的时间分为两级,马上缓解:术后疼痛立即完全缓解;逐渐起效:术后疼痛经过一段时间逐渐缓解。其中,马上起效60例,逐渐起效25例,逐渐起效从2～7天,平均3.6天。

2.3 并发症 出现同侧原疼痛部位感觉麻木患者为78例,占89.6%,出现张嘴、进食困难,口腔溃疡1例,1.1%,无明显并发症5.8%,手术后均无发生其他严重并发症。

2.4 穿刺卵圆孔成功率 经立体定向导航下穿刺,87例病人均一次穿刺成功,术中穿刺到位卵圆孔后穿刺针与Hartel前入路法比较(以患侧口角外3cm为A点,患侧外耳道前2.5cm为B点,同侧瞳孔下为C点,三点做AB及AC线为穿刺方向),予AB线方向完全相符为31例,予AC线方向完全相符为33例,2线同时相符为25例,均不相符为38例。

3 讨论

三叉神经痛是神经外科临床上一种最常见的疼痛性疾病,它在中老年中发病率较高,女性多于男性,发病率可随年龄而增长[2.3]。目前,三叉神经痛的常用治疗方法包括药物、微创手术、开放手术。常用治疗药物为苯妥英钠、卡马西平和加巴喷丁等,许多患者往往因不能耐受药物的不良反应或长期服药后药效降低而影响疼痛的控制,这些患者常需手术治疗。近年,影像医学、射频技术和计算机技术的发展为影像介入引导下微创治疗TN提供了重要条件,使得治疗定位更加准确,减少了术中并发症,提高了微创治疗的近、远期疗效。国外报道,射频温控热凝治疗TN的疼痛即刻缓解率在约在75%左右本实验研究发现三叉神经半月节射频热凝术使用立体定向导航下三叉神经半月节穿刺技术,术中只需要确定病侧口角外3cm为穿刺点(既常规的A点,无需确定常规的B、C点),穿刺的定位选在卵圆孔的后壁,穿刺深度的定位选择在三叉神经半月节切迹,在导航的指引即可顺利穿刺到三叉神经半月节以及指定穿刺的深度,避免了由于穿刺不准确造成神经以及血管的损伤,本组病例穿刺成功率达100%。

参考文献

[1] 吴承远,刘玉光,徐淑军,等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1109例报告.立体定向和功能性神经外科杂志,2000,13:218-219