从战略角度看城乡医保一体化

刘梦羽

中国报道：《社会保险法》(草案)提出，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施，引起了很多争论。您怎么看?

向春玲：我认为这个规定应该坚持。我国的医保体系基本上覆盖了社会上的所有群体，但是这些制度还存在着城乡分割、公平性和开放性问题。目前，全国有不少省市，包括试点以外的省市都在做城乡医保一体化的工作，而且积极性很高，得到当地群众的拥护。这说明，一种势不可挡的医保体制改革趋势已经出现。中央应该鼓励那些有条件的地方搞城乡医疗保障体制一体化的改革。

应该看到，政府主导的新型农村合作医疗制度意义非常重大，是一种历史性的进步，相关部门为此做了很多工作。但是，随着我国社会主义市场经济不断走向成熟，市场在资源和生产要素配置中的作用越来越大，人口的自由流动已经成为常态，如果我们的社保、医保的制度还是局限于城乡、地域，是不符合市场经济发展要求的。因此，我们的很多制度都要进行深层次的改革。目前，像上海这样的大城市的户籍制度改革已经开始。这意味着按城乡户口设计的二元的医保制度也需要整合。

中国报道：这是否需要一个较长的过程?向春玲：目前还不能要求全国所有地方都这么做，但是有条件的地方可以先做。所谓有条件的地方就是指城市化发展比较快、城乡人口流动规模大、速度快的地区，城乡差距比较小的地区。另外，要从根本上改革一些制度，需要一定的时间。因为这项改革涉及到很多方面，涉及到广大的农村，也涉及到城市；涉及到调整很多利益主体。

中央要站在我国经济社会发展的全局角度去考虑，在不断总结试点区的经验的基础上，打破部门利益，尽快制定一个全国性的城乡统筹医疗保障制度框架，以指导全国其他省市正在进行的城乡一体医保制度的改革实践，避免各地的这项改革走弯路。

中国报道：由哪个部门来主导是否是个问题?

向春玲：是的，关于这个问题争论很大，似乎都有些道理。要整合城乡医疗保障制度，实际操作的第一步就是要理顺管理体制。现在的医保制度是城乡分割，两个体系，两套经办机构，两套标准。这是当前建立城乡一体医疗保障体制的最大障碍。

现在地方上有几种模式。有人建议卫生部主导这项改革，也有人建议由劳动保障部主导，还有人建议成立一个专门机构。但由哪个部门主导，要看怎样更有利于医疗保障改革的发展。我认为，行政体制改革要进一步明确政府各部门的职能定位和各部门之间的协调机制。医保是一项专业领域的保障制度，如果由劳动保障部门来主导，可以通过经办人员结构的专业化来提高管理水平。

中国报道：有人担心这会带来“穷帮富”的问题，您怎么看?

向春玲：人们的这些担心是合理的。一般来讲，城镇居民收入高，医疗消费高，农村居民收入低，医疗消费也低。从全国的情况来看，目前城镇职工医疗保险报销比例是70％～80％，居民医保是50％～70％，新农合报销比例是40％左右。但是，我在调研中发现，重庆的试点中就出现了农民在城乡居民合作医保中的报销比例大于城镇居民的现象，前者达到78％，后者才60％。这说明，城乡医序保障统筹不一定就带来“穷帮富”。

重庆市的试点表明，通过制度设计可以避免这种问题。譬如，筹资标准上，政府的投入一样，在个人缴费上设计多种档次，城乡居民自由选择，避免“穷帮富”的现象。在医疗报销制度设计上，通过城乡居民在不同的医院看病享受不同的报销比例，社区医院和乡镇医院报销比例高，起付线低；二级医院和城市三级医院报销比例逐次降低，以此引导居民去社区医疗服务机构、农民去乡镇卫生院看病。同时，重庆市城乡居民合作医疗保险的制度设计是普惠制，不仅仅保大病，也保特病门诊和重大疾病门诊，让医保惠及到更多的人。当然，这样做的前提是政府加大基层医疗服务机构的建设和投入，提高这些基层卫生机构的医疗水平。中国报道：城乡医保统筹需要哪些步骤?提高统筹层次是不是重点?

向春玲：提高统筹层次有很多好处，最基本的就是满足城乡异地看病、跨区流动的需求、在管理上也能节省成本。目前我们是县级统筹，根据社会保险的“大数原则”，提高统筹层次，能够增加统筹基金的基数，更大程度地发挥保险基金的共济作用，提高基金抗风险能力。当然，区域统筹需要在下一阶段才能解决。这要协调各方面的关系，具体的操作步骤也受财政体制和管理体制的制约。