电子病历两大难题

电子病历已经成为中国医院

信息化建设的最热话题。这不仅是因为新医改方案明确提出“要建设基于电子病历的医院信息系统”,更因为医院在推进电子病历的过程中,普遍遭遇了巨大的问号:医院信息化部门如何与业务部门协同推进?电子病历的法律效力到底如何定位?

据了解,截止到目前,卫生部有关司局正在着手起草拟订电子病历使用的相关业务规范。与此同时,从信息技术标准和信息化建设功能规范的角度,卫生部信息化领导小组办公室已于今年8月发布了《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》,同时面向IT业界公开征集基于电子病历的医院信息系统建设方案。实施电子病历,确实可以减少临床差错,提高医院诊疗效率,降低病案管理维护成本等。

大方向明确,好处又如此之多,但电子病历在现实应用当中,出现了诸多困惑。

困惑一,医院管理与信息化建设脱节。但凡建设电子病历的医院,首先面临着来自医生的压力,即他们是否可以很方便地修改病历。这一阻力能否克服,关键要看院长的决心,与病历的电子化与否并无直接关系。如果医院领导在电子病历的建设上,依然抱有原来以收费为核心的医院信息化观念,认为建设电子病历只是继续为医院创造更多收入,而忽视电子病历服务医生和病人的实质,不能以扎实的医院管理来保障电子病历系统的有效运行,这类医院推动电子病历的效果如何,将可想而知。

困惑二,电子病历的法律定位如何明朗。从技术上看,无论是纸质病历还是电子病历,都要求做到不可抵赖、不得随意篡改。实际上,自2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》,为电子病历的应用找到了技术和法律的依据。《电子签名法》明确规定,当事人约定使用电子签名、数据电文的文书,不得仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力。这就是说,只要采用可靠的电子签名机制,就可以在医院实现病历的无纸化。

即便如此,由于诸多传统管理制度的限制,以及对电子病历运行经验的匮乏,电子病历的法律定位,已经成为有志于运用电子病历改进管理效能的院长们的最大心结。

困惑多,也意味着机遇大。一方面,许多医院已经在自觉地部署应用电子病历,积极摸索经验。另一方面,由政府主导的区域卫生信息化,也将继续密切居民健康档案(EHR,Electronic Health Record)和医院电子病历的信息抽取和联动。如此大形势下,迫切需要卫生部门加强统筹,因势利导。

在此,对各级卫生主管部门,笔者有三点呼吁:第一,更新观念,积极探索与电子病历的推广应用相适应的管理体制;第二,引导医院信息化建设部门、医疗业务部门之间的分工与协同,绝不可重蹈信息化与业务两张皮的老路;第三,积极与信息安全、立法部门合作联动,早日明确电子病历的法律定位。