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《内经》中“两感于寒”临证应用体会

2009-05-06张守林

中国实用医药 2009年8期
关键词:内经病案体会

张守林

【关键词】 两感于寒;病案;体会

《素问•热论篇》曰:“两感于寒者,病一日,则巨阳与少阴俱病…;二日则阳明与太阴俱病…;三日则少阳与厥阴俱病…”。“两感于寒”的病机是表里同病。临证中两感证虽然两经同病,证情复杂,依据脏腑表里的关系,细致诊断,大胆用药,常可起危疴而速效之间。

1 巨阳与少阴俱病

患者男,38岁。因头痛,恶心发热,于2005年9月12日住院。治疗7 d无效,求于吾会诊,阅病历,常规输液,解热镇痛之类治不效。昏睡口唇燥裂,口角粘满血痂,出气粗热,时而谵语,目光呆滞,表情淡漠,头痛口干,小便短赤滴沥,舌质绛红芒刺,苔灰黑焦,舌质裂纹纵横,脉洪大势汹,重按如丝。

证候分析:寒客巨阳,则头痛、恶寒、身热;治疗不当,巨阳寒邪不解而化热,则循经内传少阴,热灼营血,则神明不安,故见昏睡烦躁,时而谵语;血热妄动则尿血,小便短赤;热伤营阴,神明失养,则表情淡漠,目光呆滞;舌质绛芒刺生,苔焦裂,脉洪大,重按如丝,在表之邪尤盛,在里则阴血已耗。故病属巨阳与少阴俱病,治以内清外透,表里同治之法,佐以凉血止血。

处方:连翘30 g、栀子15 g,黄芩、金银花各10 g,元参、麦冬、毛根各30 g,竹叶、木通各6 g,丹皮15 g、小蓟15 g、琥珀3 g,2剂。

二诊:患者精神明显好转,时有小烦,小便微黄,舌红,苔薄黄,脉细略数,巨阳少阴热邪已折,有正复邪退之势。调方于下:连翘、栀子、黄芩、生地、元参、麦冬、丹皮、小蓟,竹叶、甘草梢,白茅根,琥珀,5剂服毕,痊愈 出院。

2 阳明与太阴俱病

患者女,9岁,因高热不退于2006年4月4日住院治疗。7 d未见明显好转,患儿表情淡漠,昏睡谵言,口唇干裂,鼻孔气热而布有血痂,不能食,食则即吐,腹胀如鼓,大便闭结已7 d,小便黄短,舌质红芒刺,苔白厚干,脉滑,浮取似洪,沉取略弱。

分析:感寒不解,化热客于阳明胃经,食则即吐,内传脾经,脾被热壅,则腹胀如鼓,客于阳明大肠经大便闭结,小便黄短,表情淡漠而谵言。内传太阴肺经,肺被热熏,热气上炅于鼻道络脉而成血痂,口唇干裂而不润;舌质红芒刺,苔白厚干,脉浮取似洪,皆阳明热盛之象;脉沉取乃减,是热盛耗损太阴阴津之象。属阳明与太阴俱病,当用阳明与太阴俱治之法。

处方:生石膏50 g、生地、麦冬、元参各20 g,枳实、厚扑、大黄15 g(后下),芒硝(冲)各10 g,沙参15 g,麦芽30 g,1剂。

二诊:次日复诊,患儿意识清楚,表情明快。其母代述,药后未呕吐,解大便3次,热臭难闻。此后腹胀明显减轻,思饮面汤半碗,食后稍胀,轻咳;舌红,苔白厚干。其阳明已通,余热不尽。当清泻阳明之余热,调达太阴之气机:生石膏、沙参、瓜萎、厚扑、枳实、大白、二丑、川军、炒卜子,7剂。身体恢复良好。

3 少阳与厥阴俱病

患者女,68岁,2005年11月27日初诊。数日不愈,症见时觉发冷,体温40.2℃,咽干不

欲饮,口苦不思食,胸胁满痛,心烦气促,昏睡谵语,口唇燥裂布满血痂,日流鼻血数次,四肢时而抽搐,手足厥冷过腕踝,呕吐饭食,脉细弦数,舌质红绛裂纹,苔花剥而干。

分析:少阳受病,故时觉发冷身热,咽干不欲饮,口苦不思食,胸胁满痛;少阳之邪内传,直入厥阴,故身体灼热不解,入心包经则心烦气促,昏睡谵语,手足厥冷。心包乃血宫之处,受热则血行妄动,故见唇鼻衄血;热盛扰动肝风,则见四肢抽搐;舌质红绛裂纹乃热入厥阴兼阴津受损之象,苔花剥而干为邪热入里而表热犹在之故。治以外解少阳,内清厥阴之法。

处方:柴胡15 g,黄芩、半夏、竹叶各10 g、丹皮、元参、生地、连翘、麦冬各20 g,莲心4 g,鳖甲30 g,生龙牡、勾藤各20 g,2剂。

二诊:诸症皆退仍有口苦而干,恶心,咳嗽,食后脘闷不解,舌红,脉弦。此乃少阳仍有停留之候,拟小柴胡加减:柴胡、杏仁、竹茹,草果,姜半夏、太子参、黄芩,龙胆草,麦冬。3剂进毕而痊愈。

4 体会

“两感于寒”是《内经•热论篇》论述的较为复杂的一种病候,其病变特点是表里两经俱受其病。①“巨阳与少阴俱病,则头痛,口干而烦满”。既见巨阳被寒的头痛、发热,又见寒邪化热,循经入里,少阴经的口干心烦,昏睡谵语,舌质红绛等证;②“阳明与太阴俱病,则腹满,身热,不欲食,谵言”。既见阳明胃经的不能食,食则既吐,又见阳明大肠经大便干结,表情淡漠而谵言;既见太阴脾经腹胀如鼓,又见热传太阴肺经的口唇焦裂,气灼鼻道而布满血痂;③“少阳与厥阴俱病,则耳聋,囊缩而厥”。既见少阳经的发冷发热,咽干不欲饮,口苦不思食,胸胁满痛;又见厥阴心包经的灼热不解,心烦气促,昏睡谵语,肢厥,血热妄行;热动肝风的四肢抽搐。可见两感症状与热论篇中所论病状不尽相同,但受病均在表里二经,《热论篇》对两感于寒的论述,重在阐明病机,并非表里经的全部证候。本文选案均有见血之证,病机有别,少阴者主清营凉血,太阴者主清肺宣散,厥阴者主清心胞之热,治法有异,收效则达止血之目的。临证详察细析,明辨不同证候中的相同症状其因何在,方能用药不误,直取病源。

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