《内经》中“两感于寒”临证应用体会

张守林

【关键词】 两感于寒；病案；体会

《素问•热论篇》曰：“两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病…；二日则阳明与太阴俱病…；三日则少阳与厥阴俱病…”。“两感于寒”的病机是表里同病。临证中两感证虽然两经同病，证情复杂，依据脏腑表里的关系，细致诊断，大胆用药，常可起危疴而速效之间。

1 巨阳与少阴俱病

患者男，38岁。因头痛，恶心发热，于2005年9月12日住院。治疗7 d无效，求于吾会诊，阅病历，常规输液，解热镇痛之类治不效。昏睡口唇燥裂，口角粘满血痂，出气粗热，时而谵语，目光呆滞，表情淡漠，头痛口干，小便短赤滴沥，舌质绛红芒刺，苔灰黑焦，舌质裂纹纵横，脉洪大势汹，重按如丝。

证候分析：寒客巨阳，则头痛、恶寒、身热；治疗不当，巨阳寒邪不解而化热，则循经内传少阴，热灼营血，则神明不安，故见昏睡烦躁，时而谵语；血热妄动则尿血，小便短赤；热伤营阴，神明失养，则表情淡漠，目光呆滞；舌质绛芒刺生，苔焦裂，脉洪大，重按如丝，在表之邪尤盛，在里则阴血已耗。故病属巨阳与少阴俱病，治以内清外透，表里同治之法，佐以凉血止血。

处方：连翘30 g、栀子15 g，黄芩、金银花各10 g，元参、麦冬、毛根各30 g，竹叶、木通各6 g，丹皮15 g、小蓟15 g、琥珀3 g，2剂。

二诊：患者精神明显好转，时有小烦，小便微黄，舌红，苔薄黄，脉细略数，巨阳少阴热邪已折，有正复邪退之势。调方于下：连翘、栀子、黄芩、生地、元参、麦冬、丹皮、小蓟，竹叶、甘草梢，白茅根,琥珀,5剂服毕，痊愈 出院。

2 阳明与太阴俱病

患者女，9岁，因高热不退于2006年4月4日住院治疗。7 d未见明显好转，患儿表情淡漠，昏睡谵言，口唇干裂，鼻孔气热而布有血痂，不能食，食则即吐，腹胀如鼓，大便闭结已7 d，小便黄短，舌质红芒刺，苔白厚干，脉滑，浮取似洪，沉取略弱。

分析：感寒不解，化热客于阳明胃经，食则即吐，内传脾经，脾被热壅，则腹胀如鼓，客于阳明大肠经大便闭结，小便黄短，表情淡漠而谵言。内传太阴肺经，肺被热熏，热气上炅于鼻道络脉而成血痂，口唇干裂而不润；舌质红芒刺，苔白厚干，脉浮取似洪，皆阳明热盛之象；脉沉取乃减，是热盛耗损太阴阴津之象。属阳明与太阴俱病，当用阳明与太阴俱治之法。

处方：生石膏50 g、生地、麦冬、元参各20 g，枳实、厚扑、大黄15 g（后下），芒硝（冲）各10 g，沙参15 g，麦芽30 g，1剂。

二诊：次日复诊，患儿意识清楚，表情明快。其母代述，药后未呕吐，解大便3次，热臭难闻。此后腹胀明显减轻，思饮面汤半碗，食后稍胀，轻咳；舌红，苔白厚干。其阳明已通，余热不尽。当清泻阳明之余热，调达太阴之气机：生石膏、沙参、瓜萎、厚扑、枳实、大白、二丑、川军、炒卜子，7剂。身体恢复良好。

3 少阳与厥阴俱病

患者女，68岁，2005年11月27日初诊。数日不愈，症见时觉发冷，体温40.2℃，咽干不

欲饮，口苦不思食，胸胁满痛，心烦气促，昏睡谵语，口唇燥裂布满血痂，日流鼻血数次，四肢时而抽搐，手足厥冷过腕踝，呕吐饭食，脉细弦数，舌质红绛裂纹，苔花剥而干。

分析：少阳受病，故时觉发冷身热，咽干不欲饮，口苦不思食，胸胁满痛；少阳之邪内传，直入厥阴，故身体灼热不解，入心包经则心烦气促，昏睡谵语，手足厥冷。心包乃血宫之处，受热则血行妄动，故见唇鼻衄血；热盛扰动肝风，则见四肢抽搐；舌质红绛裂纹乃热入厥阴兼阴津受损之象，苔花剥而干为邪热入里而表热犹在之故。治以外解少阳，内清厥阴之法。

处方：柴胡15 g，黄芩、半夏、竹叶各10 g、丹皮、元参、生地、连翘、麦冬各20 g，莲心4 g，鳖甲30 g，生龙牡、勾藤各20 g，2剂。

二诊：诸症皆退仍有口苦而干，恶心，咳嗽，食后脘闷不解，舌红，脉弦。此乃少阳仍有停留之候，拟小柴胡加减：柴胡、杏仁、竹茹，草果，姜半夏、太子参、黄芩，龙胆草，麦冬。3剂进毕而痊愈。

4 体会

“两感于寒”是《内经•热论篇》论述的较为复杂的一种病候，其病变特点是表里两经俱受其病。①“巨阳与少阴俱病，则头痛，口干而烦满”。既见巨阳被寒的头痛、发热，又见寒邪化热，循经入里，少阴经的口干心烦，昏睡谵语，舌质红绛等证；②“阳明与太阴俱病，则腹满，身热，不欲食，谵言”。既见阳明胃经的不能食，食则既吐，又见阳明大肠经大便干结，表情淡漠而谵言；既见太阴脾经腹胀如鼓，又见热传太阴肺经的口唇焦裂，气灼鼻道而布满血痂；③“少阳与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥”。既见少阳经的发冷发热，咽干不欲饮，口苦不思食，胸胁满痛；又见厥阴心包经的灼热不解，心烦气促，昏睡谵语，肢厥，血热妄行；热动肝风的四肢抽搐。可见两感症状与热论篇中所论病状不尽相同，但受病均在表里二经，《热论篇》对两感于寒的论述，重在阐明病机，并非表里经的全部证候。本文选案均有见血之证，病机有别，少阴者主清营凉血，太阴者主清肺宣散，厥阴者主清心胞之热，治法有异，收效则达止血之目的。临证详察细析，明辨不同证候中的相同症状其因何在，方能用药不误，直取病源。