经皮腔内冠状动脉支架术后并发症护理体会

高　红

【摘要】 目的 通过观察和护理在某院行经皮腔内冠状动脉支架术并出现术后并发症的患者，探讨其并发症发生原因及进行相关护理的方法。方法 回顾性分析某院1996-2006年56例冠状动脉支架植入术后患者出现的并发症，结合观察和护理工作，总结并发症的有效的护理措施及经验教训。结果 共发生出血和血肿、假性动脉瘤的形成、迷走神经反射、心包填塞 4种并发症。 出血和血肿患者，出血均停止；局部形成的血肿的，血肿逐渐消散；假性动脉瘤形成的患者3 d后假性动脉瘤均消失；迷走神经反射患者均在1~2 h内症状好转，心电、血压恢复正常；心包填塞患者1例转外科手术治疗，其余患者1~2 d内出血停止。结论 护士要充分认识发生并发症的原因、积极预防，加强对患者的观察和护理，对于术后患者可能发生的各种意外进行护理干预，可以提高介入治疗效果，减少术后并发症的发生，把并发症给患者带来的影响降至最低。

【关键词】 冠状动脉支架术；并发症；护理

近年来临床实践和大规模临床实验已经肯定经皮腔内冠状动脉支架术治疗冠状动脉狭窄性疾病的价值，其技术讯速发展并日益成熟，部分临床上行经皮腔内冠状动脉支架术患者，术后会出现一些并发症，现对某院1996-2006年共617例冠状动脉支架植入术患者中56例术后出现的 4种并发症采取的护理方法及并发症发生原因和经验教训进行分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中冠状动脉支架植入术后出现并发症患者共56例，其中男49例，女7例，年龄55~82岁，平均 70.4岁。本组患者中9例有左主干狭窄，22例有左前降支狭窄或闭塞，19例有右冠脉狭窄或闭塞，14例有回旋支狭窄或闭塞，其中2例为3支狭窄，4例2支狭窄或闭塞。支架置放后出现并发症有出血和血肿16例(占28.6%)，假性动脉瘤12例(占21.4%)，迷走神经反射19例(占33.9%)，心包填塞9例(占16.1%)。

1.2 手术方法 患者嚼服阿司匹林300 mg，抵克利得500 mg后行选择性冠脉造影，后行支架置入。全部病例采用7F导引导管，除1例因心包填塞置支架失败外，其余预扩张用(1.5×20~2.5×20)m球囊以8~10个大气压扩张25~30 s，造影确定选用支架的长度及大小，植入球囊扩张支架或自膨胀支架，予10~12个大气压扩张8~15 s。术后4 h拔除鞘管。

2 并发症的护理过程

2.1 出血和血肿的护理 12例患者出现局部皮下血肿，于股动脉或桡动脉穿刺点周围肿胀，皮肤呈青紫色，行纱布宽胶布加压包扎后，放1 kg砂袋压迫，6~8 h后减至0.5 kg，24 h取下砂袋，多数2~3 d后肿胀减轻。 3例急性心肌梗死支架术后患者，出现穿刺局部较多渗血，立即予局部手指按压止血，更换敷料，重新包扎后，患者无再次出血。1例患者在拔除鞘管后，因便秘，排便时用力后出现穿刺创口出血，约30 ml，及时发现并立即予按压，之后弹力绷带加压包扎，砂袋压迫，患者血止后当日每2 h观察穿刺创口1次，均未见出血及明显渗出，遵医嘱给予患者液体石蜡20 ml即刻口服，果导片200 mg每晚睡前口服润肠通便，消除出血诱因。嘱患者咳嗽、排便时尽量避免加腹压用力，如有用力时应压紧穿刺部位。

2.2 假性动脉瘤形成的护理 12例患者股动脉或桡动脉穿刺点附近处出现搏动性肿块，听诊有血管杂音，床头超声示假性动脉瘤，及时在搏动局部按压1 h左右，之后行加压包扎，股动脉穿刺者嘱患者术后肢体保持伸直位，使患者制动，协助患者排尿排便，保证制动效果。桡动脉穿刺者在压迫止血过程中，应将术侧前臂置于软枕上或用绷带吊于胸前，以保持静脉回流的通畅。

2.3 迷走神经反射护理 术中出血过多、拔除鞘管时均可引起血管迷走神经反射，本组19例患者在动脉管鞘拔除后短时间内均出现不同程度的胸闷、恶心、出冷汗、表情痛苦等症状。测血压在50~70/20~40 mm Hg，心率均＜50次/min，立刻给予患者心电、血压监护，去枕平卧位，迅速建立两路静脉通路，遵医嘱一路给予与5%葡萄糖注射液250 ml加多巴胺100 mg静脉滴注。另一路予阿托品注射液1 mg静脉推注，心率仍低于50次/min可重复给药，可给予地塞米松注射液5~10 mg静脉推注，随时观察血压变化，嘱患者绝对卧床。

2.4 心包填塞的护理

2.4.1 心包填塞的密切观察并积极抢救 急性心包填塞是一种少见而又异常凶险的并发症，本组9例患者出现血压<90/60 mm Hg、颈静脉怒张、中心静脉压高于12 cm H2O、奇脉、心电图示ST段弓背向下抬高，听诊心音遥远、低钝、心界扩大、结合胸部X线表现，考虑出现心包填塞，立即报告医生，建立临时抢救小组，同时予5 L/min高流量面罩给氧，准备气管插管，维持有效呼吸，迅速补充有效循环血量，遵医嘱予706代血浆500 ml静脉滴注，予5%葡萄糖500 ml加多巴胺200 mg静脉滴注；立即协助医生进行心包穿刺引流术，密切观察患者的生命体征，对躁动患者固定其肢体，成功置管后，协助医生抽取心包积血，记录血量为80~220 ml，当心包填塞症状缓解后固定引流管，持续心包引流，引流袋应固定于腋中线平面以下，以免引流液返流到心包。

2.4.2 心包填塞解除后的护理 首先应严密监护心电、血压，入CCU监护病房，观察期间，经常询问患者有无胸闷、气促症状，每日抽吸引流液1~2次，抽吸后闭管，并妥善固定，协助患者翻身，并经常检查引流管，以免脱落。引流量为35~260 ml，引流液为红色血性液体。

1例因引流量大，填塞症状反复于24 h内转胸外科手术治疗。其次为观察尿量，尿量可反映肾脏灌注，心排血量等情况，于术后48 h内留置尿管，以便准确及时记录尿量，观察其余8例患者尿量均高于500 ml/d，颜色淡黄。定期查B超，监测心包积液变化情况。

3 效果

通过对16例出血和血肿患者进行对症处理，创口局部出血者，出血均停止，局部形成的血肿的，血肿逐渐消散；12例假性动脉瘤形成的患者经局部按压、加压包扎及患肢制动，3 d后，肿块均消失，复查超声示假性动脉瘤消失，之后到患者出院的护理过程中，密切注意病变局部情况，未发现有反复；迷走神经反射患者由于抢救及时，处理得当，19例患者均在1~2 h内症状好转，心电、血压恢复正常；9例心包填塞患者引流量在35~260 ml，1例转外科手术治疗，其余患者1~2 d内出血停止，引流量减少至消失，拔除引流管，护理过程中无发热等并发感染的表现。

4 讨论

4.1 出血和血肿的护理体会 在临床开始置入支架初期，由于术后常规应用强化抗凝治疗来防止支架内血栓形成，因此血管穿刺部位出血并发症可达2.5%~14%。随着新型抗血小板制剂的广泛应用，术后对肝素的依赖性明显减小，因此，严重出血的并发症明显下降［1］，但本组3例急性心肌梗死支架术后患者，术前、术后一直皮下注射低分子肝素钠，口服阿司匹林，故抗凝治疗仍是术后出血的潜在危险因素。另外压迫止血方法不当可引起皮下血肿，压迫点应于穿刺点上方1~2 cm，近腹股沟韧带下方，将股动脉压于股骨上，而非穿刺点周围，小血肿多可自行吸收，较大血肿则需手术取出。在生活护理上做好床上排尿训练，注意排便是否通畅，避免运动或腹部加压诱发出血。注意监测血压、凝血酶原时间、血常规以判断有无出血或严重出血倾向，细心巡视，及时发现病情变化，尤其在术后到拔除鞘管前后，加强对创口的观察。一旦出现异常，及时与医生沟通，采取停止抗凝、止血、补液、扩充容量等措施，早发现、早治疗。

4.2 假性动脉瘤形成的护理体会 假性动脉瘤为与动脉相连的包裹性血肿，表现为活动性肿块，部分可闻及血管杂音，多数由于反复穿刺动脉造成，行B超检查可以准确定性，能否早期发现假性动脉瘤是很关键的，早期发现可及时行压迫治疗，如压迫位置准确则基本可以治愈，这就要求护理人员要有较强的责任心。桡动脉穿刺在压迫止血过程中，为避免穿刺部位压迫过紧，应注意观察患者肢端是否青紫、感觉麻木、肿胀或疼痛等不适，一旦出现上述现象，应及时告知术者，并立即松解弹力绷带直到上述现象缓解为宜［6］。

4.3 迷走神经反射护理体会 血管迷走神经反射是指外周大动脉受到刺激，通过迷走神经反射将冲动传入血管运动中枢，抑制交感神经和兴奋副交感神经传出纤维，导致心率减慢，血管扩张引起血压下降，由于拔除动脉管鞘对血管壁的刺激，加之患者紧张，可诱发。护士应对管鞘拔除诱发迷走神经反射有充分的认识，并有意识地对拔管后患者进行观察，以便及时处理突发情况。当患者生命体征突然变化时，应立即对患者进行迅速的全面估价，特别是患者术后刚回到病房和撤出动脉导管鞘时尤其需密切监护心率、血压、呼吸、精神状态及神志变化。对精神状态的评估(如大汗、恶心、呕吐、懒言、懒动、面色苍白等)也很关键［7］。由于症状较重、较急在抢救过程中需要护理人员密切配合医生。另外在拔鞘管前加强宣教，采取与患者谈心、安慰患者等措施消除患者恐惧、焦虑心理，减轻患者的紧张情绪也会起到一定的预防作用，从而降低迷走反射的发生率。

4.4 心包填塞的护理体会 冠状动脉支架置放的过程中出现心包填塞多是由于冠状动脉穿孔所致，是一种急性严重并发症，多见于导引钢丝穿透血管壁，尤其见于阻塞较重，和扭曲明显的血管；还见于支架过大、张力过高导致穿孔；球囊选择过大，充盈球囊压力过高导致破裂穿孔。护士应密切观察患者，一旦发现填塞症状应立即通知医生停止操作，进行抢救，配合医生进行心包穿刺引流，缓解压迫症状。除术者必须具备高度责任心，娴熟的业务技术外，医护须密切配合，护士在术前充分准备，术中密切观察，手术配合时注意力要集中，反应要灵敏，熟悉手术步骤及术者意图［8］。心包填塞发生时保持冷静，迅速、及时、准确地处理，尽量减少心包填塞的发生，改善其预后。当心包填塞解除后，护理中出现血压降低，中心静脉压高，而有无尿时，应警惕心包填塞加重可能，要及时通报医生。在护理过程中，应详细、及时、准确地做好护理记录，并与医生病情记录保持一致，以保证医护文件的同步性和一致性。

冠状动脉支架植入术常见的并发症除本组病例外还包括急性和亚急性血栓形成、分支闭塞、支架脱载、支架扩张不完全、冠状动脉穿孔、支架边缘夹层等［1］。在本组中并未出现，但通过对本组并发症的护理反映出，密切的观察和科学的护理有利于减少和预防并发症的产生，故应提高护士对冠状动脉支架术后患者的观察和对各种意外的护理干预能力。

参 考 文 献

［1］ 卢才义.临床心血管介入操作技术.科学出版社,2002：389-438.

［2］ 臧小英,王克芳.经皮冠状动脉介入术后并发症的预防策略.中国实用护理杂志,2005,21(17):29-30.

［3］ 殷磊主编.护理学基础.人民卫生出版社,2002：151.

［4］ 陶明,余国珍,肖祖碧.护理干预对改善冠状动脉介入术后患者舒适度的作用.护理学杂志,2006,21(5):29-30.

［5］ 赵皎皎,秦发伟,金海君.循证护理提高PTCA术后老年患者舒适的应用研究.护理学杂志,2005,20(7):22-24.

［6］ 王丽姿,姚翠萍,朱莲香,等.经桡动脉行冠状动脉支架植入术患者的腕部护理.中国实用护理杂志,2005,21(15):10-11.

［7］ 李睿,李涛,邹永光,等.心脏介入治疗致血管迷走神经反射的观察及处理.中国急救医学,2001,21(2):98-99.

［8］ 郑凤兰,王小莉,王林,等.急性心肌梗死介入治疗术并发症的观察与护理.护理学杂志,2004,19(19):18-19.