冠状动脉心肌桥与缺血性心脏病

陆　峥

【摘要】 目的 探讨冠状动脉心肌桥（心肌桥）的特征和心肌桥与缺血性心脏病（IHD）的关系。方法 对747例接受冠脉造影的病例进行回顾性分析，共检出心肌桥22例。结果 心肌桥检出率为2.94%；心肌桥最常出现在左前降支；心肌桥段冠状动脉收缩期狭窄是最主要征象：心肌桥近段冠状动脉粥样硬化检出率为54.4%；有心肌桥患者临床均表现出不同程度心绞痛和心肌梗死。结论 冠状动脉收缩期狭窄是心肌桥最主要征象；冠状动脉心肌桥可导致缺血性心脏病。

【关键词】 冠状动脉造影术；心肌桥；缺血性心脏病

心肌桥是一种常见的冠状动脉分支解剖学变异，绝大多数患者不出现临床症状，但少数病例可表现为心绞痛、心肌梗死、甚至猝死。近3年来本院导管室对临床诊断为冠心病的747例患者冠状动脉造影，发现心肌桥22例。本研究结合文献对心肌桥诊断及治疗进行讨论。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2005年6月至2008年6月本院心内科和ccu病房，按1979年WHO关于缺血性心脏病诊断标准收治缺血性心脏病747例，进行冠状动脉造影术，其中发现心肌桥22例，男18例，女4例，年龄35~74岁。

1.2 临床表现 22例心肌桥患者中，不典型胸痛待查4例，稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛10例，陈旧性心肌梗死2例，急性前间壁心肌梗死和前壁心肌梗死各1例，合并高血压病6例，2型糖尿病2例。

1.3 研究方法 经冠状动脉造影术，左冠状动脉5个投照位，右冠状动脉3个投照位，左室造影采用右前斜30°投照位置。

2 结果

2.1 心肌桥检出率 在747例冠状动脉造影患者中共检出心肌桥22例，检出率2.94%。

2.2 心肌桥发生部位 本组心肌桥最常发生在左前降支，有19例（86.4%），另外，左旋支2例，右冠状动脉近端1例。

2.3 心肌桥征象 造影发现，冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄（可呈线状、串球状狭窄或显影不清，甚至完全不显影），而舒张期管径正常，显影清晰，这种现象称为“挤奶效应”。心肌桥长度为4~30 mm。

2.4 心肌桥与冠状动脉硬化关系 22例心肌桥中单纯心肌桥10例（45.5%），心肌桥近端冠状动脉有不同程度粥样硬化12例（54.5%）。

2.5 心肌桥与IHD的关系 心肌桥发生在不同部位，临床上可出现心绞痛和心肌梗死。如发生在左前降支近段9例，诊断为不稳定型心绞痛，心电图呈ST段下移，T波倒置；发生在左前降支中段7例，心电图显示T波倒置2例，异常Q波2例，临床诊断为稳定型心绞痛；发生在左回旋支2例，心电图显示异常Q波，伴ST-T改变，诊断为急性心肌梗死；10例单纯性心肌桥均有发作性ST-T缺血性改变。

2 讨论

2.1 心肌桥检出率 心肌桥是一种常见的解剖学变异，即冠状动脉或其分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间，被形似桥的心肌纤维覆盖，在心脏收缩时出现暂时的管腔狭窄甚至闭塞，则被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉，这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥（简称心肌桥）。本研究心肌桥检出率为2.94%，但多数发生了左前降支，与文献报告冠状动脉造影发现人群中心肌桥检出率0.5%~16.0%相似。冠状动脉造影心肌桥检出率多少取决下列因素：①心肌桥的厚度和长度；②心肌桥与相应的壁冠状动脉的位置关系；③壁冠状动脉周围结缔组织和脂肪存在可使收缩期狭窄显影不清；④受血管舒缩剂影响，如血管扩张期可加至收缩期狭窄，而血管收缩剂则减轻收缩期狭窄；⑤冠状动脉造影技术，投影体位亦可影响心肌桥的诊断，最有效体位是在左、右前斜位，而左、右前斜头位可更为清晰。

2.2 心肌桥影像学特征 心肌桥影像的诊断始于1950年，在心脏收缩时，冠状动脉的某一段变狭窄，模糊或显影不清，而在舒张期冠状动脉管径正常，显影清晰，这种改变在心肌桥中最为突出，称之为收缩期狭窄或挤奶效应，是心肌桥特征改变，与冠状动脉粥样硬化的固定狭窄不同。本研究22例心肌桥均有上述特征，可作为心肌桥的诊断依据。

2.3 心肌桥导致心肌缺血的机制 大多数心肌桥无任何心肌缺血的临床表现。导致心肌缺血的机制可能与下列因素有关：①心肌挢的走向，Ferreira等［3］解剖发现心肌桥大多数为浅表型，少数肌束环绕型，前者不会引起心肌桥的冠状动脉收缩期狭窄，而后者可压迫并扭曲血管，不仅导致收缩期冠状动脉狭窄，而且影响舒张冠状动脉血流，从而使心肌缺血，临床上可表现为不同程度的心绞痛、心肌梗死、致命性心律失常，甚至猝死；②冠状动脉痉挛、心动过速及心肌桥部位冠状动脉血栓形成均可致心肌缺血；③心肌桥内冠状动脉粥样硬化血管闭塞致心肌缺血。经血管内超声检测，心肌桥近段冠状动脉粥样硬化病变检出率高达86%，心肌桥近端压力增高和涡流是导致冠状动脉粥样硬化主要原因。本结果表明，54.5%心肌桥患者近段冠状动脉粥样硬化，其中1例冠状动脉狭窄达到70%，发生急性前壁心肌梗死。

2.4 心肌桥的治疗 有症状的心肌桥患者的治疗与缺血性心肌病患者相同，可选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂，药物治疗无效者可选用心肌桥松解术、冠状动脉旁路移植术和冠状动脉内支架置入术。本研究1例左前降支心肌桥狭窄80%，置入支架后，冠状动脉血流恢复正常，随访半年无心绞痛发作。

参 考 文 献

［1］ 李和旺.壁冠状动脉与心肌桥的诊疗现况.上海医学，1994，17：174-176.

［2］ 罗和凡，杜志氏，胡承恒，等.冠状动脉心肌桥与缺血性心脏病的关系.新医学，2001，32：332-334.

［3］ 邢波.心肌桥研究的新进展.中华内科杂志，2000，40：55-57.