浅谈老年高血压病的诊治及主要并发症的降压治疗

徐振华　杜　微

近年来，高血压疾病的发病率逐渐增高，高血压病常并发严重心脑肾等靶器官损害。其中老年人占有多数，为此探讨老年高血压的诊治及主要并发症的降压治疗具有重要的意义。

1 老年人高血压的诊断

老年人高血压的诊断，应特别注意漏诊，老年人体位性血压降低较多，有的存在高血压，但坐位时并不高或不太高，而卧位血压较高，所以应测卧位和坐位两种姿势的血压，同时应测双上肢血压，老年人血压波动较大，尤其是收缩压，所以应在不同的时间至少测3次，必要时可进行24 h血压监测。老年人由于动脉硬化，听诊时第一心音之后有较大的空隙,若充气压力不够高，会将第一心音漏掉而导致收缩压不高，因此充气时压力一定要足够高，以防漏诊。

2 老年人高血压的治疗

2.1 非药物治疗 包括低盐饮食,中国人通常食盐摄入量约为10~15 g，限盐时以维持摄入每日6 g为宜；对于超重的老年人，应注意减肥尽量将体重指数（BMI）控制在<25。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益；补充钾盐；补镁；合理调整饮食；戒烟；防止过量饮酒；在许可的范围内适当运动。对于舒张压>90 mm Hg经过3~6个月非药物治疗血压仍高者，则应加用降压药，但血压明显增高者，仅用非药物治疗时不够的需合理配以降压药物治疗。

2.2 药物治疗

2.2.1 对抗高血压药物的要求有以下几点 ①有明显的降压作用，不良反应极少；②降压作用平稳而持久，服用1~2次/d的剂量，可维持降压作用12~24 h，不易波动；③有较好的谷峰比值；④抑制与逆转左室的肥大，抑制与逆转血管胶原纤维的增生。

2.2.2 药物治疗原则 ①以小剂量单个药物开始，除高血压急诊外，降压药缓慢；②个体化原则：对高血压病的治疗存在明显的个体差异性，这就要求临床医师针对不同患者情况在治疗过程中仔细观察，探索出适合其个体特点的药物种类、用量及用法，并探索出适合其个体的最小维持量，从而长期使用维持量；③联合用药的原则：应在单个药物治疗无效时才使用联合用药法，联合用药应从二联→三联→四联逐步升级，联合用药不要在同一类中选用，联合用药后不但要使各药物起协同作用或相加作用，而且不良反应相互减轻或抵消；④有条件的可进行24 h长程血压及心电监测，根据结果给与干预性治疗。总之老年人的降压原则是：“小剂量开始，逐渐下降。”老年人一般病种多病情复杂，选择用药时一定要充分考虑到各药物的作用及副作用，防止血压控制了而其他疾病加重了。老年人由于对降压药物很敏感，因此应避免应用引起体位性低血压的药物。观察病情一定要细心，要监测血压波动情况，有些降压药物不宜突然停用，以免发生停药综合征。

2.2.3 常用的降压药物

2.2.3.1 利尿降压药 有噻嗪类、袢利尿剂、和保钾利尿剂三类。临床治疗高血压病以噻嗪类利尿药为主。因其可干扰代谢使血糖升高，引起低钾、低钠、高尿酸，故糖尿病、痛风症的患者应慎用，目前一般摧荐小剂量应用或小剂量与其他降压药联合应用，可有效地减少不良反应，特别适合于高血容量性高血压。

2.2.3.2 β受体阻滞剂 分选择性、非选择性和兼有α受体阻滞剂三类。目前应用较普遍，对高血压合并冠心病或心律失常尤为适用，如与利尿剂合用效果更好。因所有的β受体阻滞剂都有负性肌力作用，因此对高血压伴有心力衰竭及心动过缓者不宜使用，较大剂量时，β受体的选择性作用消失，增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加注意。

2.2.3.3 钙通道阻滞剂 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，其降压作用是肯定的，常作为第一线药物使用，与其他类型降压药物联合使用能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物，钙拮抗剂还具有以下优势：在老年患患者有较好的的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞者中应用。

2.2.3.4 转换酶抑制剂 根据化学结构分为巯基、羧基和磷酰基三类。转换酶抑制剂于70年代后期问世，即开始用于治疗高血压，到目前为止，普遍认为转换酶抑制剂是最好的一线降压药，有较好的生活质量。不良反应是刺激性干咳和血管性水肿。

2.2.3.5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6~8周时才达最大作用，作用持续时间达到24 h以上。低盐饮食与利尿剂联合使用能明显增强疗效。最大的特点是直接与药物有关的不良反应少，不引起刺激性干咳持续治疗的依从性高。

以上是临床常用的5类降压药物，另外还有肾上腺能受体阻滞剂、中枢性降压药等类药物，依据患者病情也可酌情选用。

3 主要并发症降压药物选择原则

降压药物的选用因并发症而异：①并发脑血管病宜选用钙拮抗剂（CCB）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管扩张剂（VSL），不宜用引起体位性低血压的药物如大剂量利尿剂、胍乙啶。也不宜应用中枢抑制作用的降压药物如利血平、可乐定、甲基多巴;②合并糖尿病宜选用ACEI、CCB、α受体阻滞剂，不宜用利尿剂、β受体阻滞剂、神经节阻滞剂;③合并冠心病宜选用ACEI、CCB，β受体阻滞剂，不宜用长压定、肼苯达嗪;④合并心力衰竭宜选用利尿剂、ACEI、α受体阻滞剂、新一代 CCB、不宜用β受体阻滞剂(Carvedilol除外) 、利血平、某些CCB（异搏定）;⑤合并肾功能不全宜选用ACEI、CCB、利尿剂，不宜用经肾脏排泄的β受体阻滞剂，氨氯地平等;⑥并发高脂血症宜选用ACEI、CCB、α受体阻滞剂，不宜用利尿剂，β受体阻滞剂;⑦合并妊娠宜选用CCB（但抑制平滑肌收缩，临产前不宜用），β受体阻滞剂（但普奈洛尔可致死胎和自发性流产增高，故不宜使用）、硫酸镁等。不宜使用利尿剂、ACEI（因可导致胎儿宫内发育不良，羊水过少以及新生儿无尿症，肾功能衰竭，甚至因难产而死亡）［1］;⑧合并哮喘或慢阻肺宜选用ACEI、CCB、α受体阻滞剂，慎用利尿剂（因导致痰粘稠），禁用β受体阻滞剂;⑨合并痛风或高尿酸血症宜选用ACEI、CCB、α受体阻滞剂，不宜用噻嗪类利尿剂。

4 主要并发症降压目标

4.1 合并脑血管病的降压目标 高血压患者的脑血管自身调节能力下降，脑血流（等于脑灌注压/脑血管阻力）减少，因而需较正常更高的血压才能维持正常的脑血流，若血压过低则易发生脑缺血；因此，明显脑动脉硬化患者，血压应稳定控制在140~150/90~100 mm Hg脑出血急性期除调节降凝外，血肿及血肿周围脑水肿对脑组织的挤压，使血流更加下降，此时降压可加剧血肿周边的缺血，故原则上无需降压而积极处理上述原则，若血压>200/120 mm Hg，应慎重降至治疗前的80%或180 /100 mm Hg或平均压120 mm Hg左右［1］。脑梗塞急性期原则上不宜降压，已使用的降压药也应停用，否则降压会进一步扩大脑梗塞面积，加剧神经症状，脑血管慢性期治疗目的为预防再发，降低死亡率，适当降压可预防再发，一般认为140~160 /90~100 mm Hg为宜。

4.2 合并糖尿病的降压目标 合并糖尿病的患者其降压目标多主张使舒张压降至80 mm Hg以下，以减少发生肾脏病的危险。但长期高血压患者多有动脉硬化，若降至此水平可增加冠心病死亡率，缺氧性脑损害及肾脏损害。所以应根据个体情况尽可能使血压控制在患者能耐受的水平。

4.3 合并冠心病的降压目标 适当降压可降低心肌耗氧量和左心室后负荷，改善心肌缺血，但并非血压越低越好，若灌注压过低反而加重心肌缺血增加心肌梗死的发病率。1987年［2］Cruickshank发现，缺血性心脏病的高血压患者治疗时的收缩压（DBP）值与心肌梗死死亡率呈直线正相关，而舒张压（DBP）在85~95 mm Hg死亡率最低，在此范围上、下死亡率都增加。由于冠脉贮存能力降低，冠脉血流量只能靠一定的灌注压维持，且因心脏的解剖生理特点，更易因DBP下降而缺血，为此，目前多认为将DBP控制在85~90 mm Hg最为理想。

4.4 合并肾脏疾病的降压目标 肾动脉压80 mm Hg和100 mm Hg以上才能分别维持肾脏血流量和肾小球滤过率。长期持续高血压可导致肾功能障碍，而肾功能损害又加重高血压，二者互为因果导致恶性循环。所以，应将血压控制在目标范围，一般以150~160 mm Hg为宜［3］降压过急过低均可使肾功能恶化。

4.5 妊娠并高血压的降压目标 孕期高血压的处理原则与一般高血压相似。要避免降压过低和大幅度波动，以免影响胎儿血供。一般目标130~140 mm Hg为宜。先兆子痫或子痫应用注射法迅速降至160~170/100~110 mm Hg后再过渡到口服维持。

参 考 文 献

［1］ 张秀英.ACEI不良反应的研究现状.心血管病学进展，1996，17（6）：374.

［2］ Cruickshank JM.Thorp JM Zacharias FJ Benefits and Potential harm flowering high blood.Pressure Lancet,1987,1:581.

［3］ 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学.湖南科技出版社，1994：832-855.