急性腹痛３００例临床首诊体会

陈广焕　曾江涛　冯汉胜　莫潘清

【关键词】 急性腹痛；首诊体会

腹痛是临床极其常见的症状，也是促使患者就诊的重要原因，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起，因此曾被认为是最复杂的临床症状。临床上按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛。面对急性腹痛患者，因起病急，特别是疾病初起不典型时，往往引起漏诊、误诊。本人从事消化内科临床工作日久，总结出一套“1+3+1”临床诊断思维，有执简驾繁的作用，再结合常见急性腹痛的典型特点，对常见急性腹痛往往可以沿着正确的诊断思路作出初步的诊断，能有效地防止或减少漏诊、误诊，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料300例急性腹痛患者收集于2003年1月至2008年10月，来源于本院门诊或住院部，均为本人首次接诊。男139例，女161例；最小年龄13岁，最大年龄92岁，平均年龄45岁。均以急性腹痛为主要症状，或伴呕吐、腹泻、腹胀、黄疸、发热等症状中之1项或多项。

1.2 诊断方法 首先，均按本人上述提出的“1+3+1”临床诊断思维进行思考，即（1）前面之1-消化内科病，常见：①急性胃肠炎、肠痉挛、肠梗阻，②急性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症，③急性胰腺炎。少见：①食管裂孔疝，②急性胃扭转，③肝包膜炎。（2）中间之3-心内科、外科、肾内科。心内科：①心肌梗死、心绞痛，②胸腹主动脉瘤，③心包炎、心肌炎。外科：①急性胃肠穿孔，②肠梗阻，③急性腹膜炎，④急性阑尾炎。肾内科：泌尿系结石并肾绞痛、急性膀胱炎等。（3）后面之1-妇科：异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎。

其次，根据上述“1+3+1”临床诊断思维结合腹痛的发作特点推测病因，①急性心肌梗死、溃疡穿孔、动脉瘤破裂、胆绞痛或肾绞痛（常因结石梗阻）其腹痛特点为突发的剧烈腹痛（瞬间）;②急性胰腺炎、缺血性肠炎、完全性肠梗阻其腹痛特点为迅速发生的、剧烈的持续性腹痛（超过数分钟）；③急性胆囊炎、急性阑尾炎、憩室炎其腹痛特点为逐渐发生的持续性腹痛（超过数小时）； ④不完全性机械性肠梗阻、肠蛔虫、肠痉挛其腹痛特点为间隙性腹绞痛（超过数小时）。

经过上述两步骤，一般就可以初步确定导致腹痛的某疾病的方向或某一小范围内的病种，然后作相关的辅助检查，如此就常可迅速作出正确的诊断。

2 结果

经运用“1+3+1”临床诊断思维及结合上述常见急性腹痛发作特点表，本研究观察的300例急性腹痛患者最终确诊：急性胃肠炎58例，肠痉挛13例，急性肠梗阻41例，急性胃肠穿孔12例，急性胆囊炎16例，胆结石胆绞痛34例，胆道蛔虫19例，急性胰腺炎30例，肾结石肾绞痛28例，，急性心肌梗死3例、心绞痛3例，主动脉夹层8例，异位妊娠7例，黄体破裂出血1例，急性阑尾炎21例，卵巢囊肿扭转3例、急性盆腔炎2例。

3 讨论

腹痛是临床极其常见的症状，但也是极其复杂的，其涉及的范围极广，而急起的腹痛要求首诊医生需迅速作出正确的诊断，否则延误病情，引起医疗纠纷，因而不但要求医生对每个具体疾病的特点熟知，而且最需要的应当是在涉及急性腹痛的大范围里有一个非常清晰的临床思路，特别是对于一些长时间专科化的医院医生来说，本人认为更需要有一套适合自己特点的临床诊断思维，不要被自己已固定的专科思维所限制，而要考虑到相关的其他专科疾病，如此才能尽可能地在临床上减少漏诊与误诊，例如对于消化内科医生来说，接诊一个40岁以上的急性腹痛患者，除常规要考虑消化内科本身范围的疾病（即“1+3+1”临床诊断思维中的第一个“1”） 外，切不要忘记考虑有冠心病（心绞痛或急性心肌梗死）的可能，因为部分急性心肌梗死患者疼痛位于上腹部［2］；对于一个急性腹痛伴有高血压的患者必须要排除主动脉夹层的可能，因为胸腹疼痛是主动脉夹层的主要症状［3］，以上两点就是“1+3+1”临床诊断思维中的“3”之“心内科”。对于一个急性（下）腹部疼痛的生殖期妇女，切不要忘记异位妊娠破裂的可能（即“1+3+1”临床诊断思维中的后面之“1”）；余者以此类推。而且，本人认为“1+3+1”临床诊断思维中不但适合消化内科专科医生，经变通也是可以给其他专科医生参考的。

参 考 文 献

［1］ 欧阳钦.消化系统疾病查房释疑.人民卫生出版社，2003：9.

［2］ 叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004：285.

［3］ 肖幸，马业新，刘晓晴.主动脉夹层110例临床分析.内科急危重症杂志，2008，14（4）：194.