全冠修复后牙髓病变的影响因素及防护

霍春华　张凤丽

目前全冠修复已在口腔临床中被广泛应用，尤其是金属烤瓷修复体以其接近天然牙的色泽和良好的耐磨性及强度，应用于口腔修复已有40多年的历史［1］。据不完全统计，在口腔专科医院中，金属烤瓷修复体已占冠桥修复体的60%以上，形成了修复的主流技术［2］。对于活髓基牙，修复原则是尽量保存和保护基牙牙体牙髓组织，但在修复过程中有诸多原因可引起基牙牙髓组织反应，甚至导致不可逆性牙髓炎。本研究就活髓牙作基牙固定修复后牙髓病变的影响因素综述如下。

1 基牙因素

随着烤瓷技术的不断改进，金属烤瓷修复的适应证逐步放宽。作为基牙的自然牙在牙弓中的排列都有一定的倾斜角度，牙冠的中央有牙髓腔，其中富含血管和神经，人的牙髓腔随年龄逐渐变小，牙牙合面的釉质也因磨耗而变薄,牙龈的萎缩使临床牙冠变长，牙的近中倾斜增加。曾云聪等［3］在对各类活髓牙金属烤瓷修复后出现的牙髓病变的临床观察中发现，修复后基牙牙髓患病率以错位牙最高，其次为牙体缺损牙和龋坏牙。为增进美观效果，需要在错位牙侧大量切磨牙体组织，勉强修复后冠根方向不一致，受力不能沿牙体长轴传导，容易引起牙髓病变。虽然牙体缺损和龋坏牙无自觉牙髓症状，但牙髓长期受刺激存在慢性充血，修复过程中再受到各种刺激，牙髓病变将难以避免。杨炼［4］发现外伤后修复的基牙牙髓病变率最高，其次是错位牙。外伤牙3个月内易发生牙髓坏死，3周至1年内可能发生牙根吸收，其原因可能是外伤已造成基牙牙髓充血，而随后的全冠预备再次激惹造成牙髓不可逆病变。王昆润［5］认为曾有过轻、中度牙周炎者的牙周组织血管系统储备力降低，且大多存在微循环障碍，若牙体预备没有把对基牙牙髓的刺激作用减少到最低限度，修复后牙髓也容易发生病变。因此，对有外伤史的基牙，外伤后应至少观察3个月，若牙髓仍有活力，电测试与对照牙相近，X线片示未发生牙根吸收时可行修复，并定期复查牙髓活力和根尖周情况。对于严重错位的倾斜牙，备牙时可通过正畸使基牙排列趋于正常后常规修复；若患者放弃修复前正畸，则建议患者先行根管治疗而后再行修复。对于缺损牙、龋坏牙及牙周炎等，备牙前应通过X线片、牙髓活力测试等手段充分了解牙髓状况；牙周炎患者先行牙周系统治疗，以改善牙周微循环，增加牙周组织血管系统储备力。

2 牙体预备因素

2.1 牙体预备量全冠固定修复时，特别是非金属全冠常常需要磨除全部釉质及部分牙本质，从而导致牙冠部大量牙本质小管开放。倘若临床上过多磨除牙体组织，外界各种机械、物理、化学、生物刺激可通过开放的牙本质小管而影响牙髓，引起牙髓的应激性反应，出现成牙本质细胞水肿。Swerdlow等［6］认为主要是由于牙体预备导致成牙本质细胞膜的渗透平衡紊乱所致。孙剑等［7］发现，下前牙牙体组织结构薄，切割等量牙体组织容易导致近髓牙髓反应；双尖牙颈部缩窄，牙体制备量相对较多时，发生牙髓病变的可能性也较大；对个别扭转错位牙或前牙排列不齐进行美容修复时，为了获取良好的修复效果，而磨除较多牙体组织，常致基牙穿髓或极近髓腔；固定桥基牙(倾斜)修复时基牙间为寻求共同就位道，而磨除过量的牙体组织；年轻患者(30岁以前)髓角高大，烤瓷修复时有较高的牙髓病变率。因此，为了避免牙体制备过量而造成牙髓病变，术前摄X线片观察牙体及牙髓腔的形态极为重要，临床医师应熟练掌握金属烤瓷全冠修复需要的空间及基牙髓腔形态。一般要求牙体各轴壁预备出金属厚度间隙约0.3~0.5 mm，瓷层厚度0.85~1.20 mm，前牙切端及后牙牙合面应预备出2.0 mm的间隙，若舌侧牙合面不覆盖瓷，只需预备出金属的间隙即可，颈部肩台宽度一般为1.0 mm［8］。当临床上遇到扭转错位牙，X线片显示高大髓角、重度磨耗或颈部缩窄牙等造成牙体硬组织相对过少时，术者要考虑每个牙的常见髓角部位及患者年龄等因素，应尽量减少不必要的牙体组织切割，以避免不必要的医源性创伤。凤渝蓉［9］认为在基牙上用标准直径车针作深度标记，牙体磨除部位距髓腔的距离不小于1 mm，标记沟磨好后备牙量不超过此深度对牙髓安全。

2.2 牙体预备时的温度随着高速涡轮机在临床上的广泛应用，牙体预备过程中的产热也不容忽视，牙体预备时温度刺激是引起牙髓损害的重要因素。Zach等［10］的研究表明，髓腔温度升高5.5℃，有15%的牙髓坏死；升高8.3℃，有20%的牙髓坏死；升高11.1℃，有60%的牙髓坏死；升高16.6℃则所有牙髓均发生坏死。因此，牙体预备过程中是否采用有效的降温措施也影响牙髓病变的发生率。郑第泽等［11］实验发现：牙体预备时随着冷却水流量的增加，髓腔温度逐渐下降，同样质地的钻针，直径大的产热多；同样形态大小的钻针，金刚砂钻比碳化钨钻产热高；在相同冷却条件下持续磨切比间断磨切产热多，此外牙齿在无水条件下切削时出现的严重脱水，同样会对牙髓造成损害。牙髓的组织学改变主要发生在成牙本质细胞层，严重者可波及牙髓深部组织，牙髓组织受到刺激后，在髓腔壁上成牙本质细胞产生防御性反应形成修复性牙本质，可抵御外界刺激的传入以保护牙髓［12］。此外牙髓中的细胞基质成分、碱性磷酸酶、选拔原则、神经肽自由基等都对牙髓再生修复起作用［13］，这就是修复性再生。组织修复性再生的牙髓是疏松的结缔组织，具有一定的自身修复再生能力，但由于解剖条件限制，备牙后修复性牙本质的沉积主要与刺激强度、持续时间以及剩余牙本质小管的长度有密切关系［14］。一些学者认为涡轮机备洞10 d后牙髓开始恢复正常，约20 d可出现修复性牙本质［15］。因此，牙体预备时最好选用产热低的钻针，采用间歇、短时、轻压磨除手法，并配备有效的水雾冷却系统，以避免或减小牙髓损害［16］。

3 牙体预备后的保护措施

牙体预备后，外界刺激传至牙髓组织可造成牙本质细胞水肿、空泡性变和成牙本质细胞下局灶性出血等反应，若未采取有效的保护措施，将可能导致不可逆性牙髓病变［17］。国外一些学者认为牙体预备创伤后牙髓恢复的关键在于预防微漏，即为含有细菌和碎屑的口腔液体在牙齿与修复体或粘结层之间的渗漏［18］。其起始于修复体边缘表面的渗入点，通常是沿粘结-牙界面渗漏，或经牙本质小管向牙髓渗漏。White等［19］认为后者可能比前者的危害更大，而从牙髓向外的牙本质液流可以机械地阻止细菌向小管内深入，从而减少微漏。说明保持牙髓活力对全冠修复体成功具有重要意义。防止微漏保护牙髓的一个最好方法就是给予暂时冠(桥)修复，临床上常采用自凝树脂做暂时冠及氧化锌丁香油粘固剂粘固。Felton等［20］报道氧化锌丁香油粘固剂是一种良好的生物封闭剂，其一可以避免有刺激性的自凝树脂与暴露的牙本质小管接触；其二可以有效防止微漏的发生；其三它对牙髓有一定的安抚作用，能促进修复性牙本质的形成，有利于牙髓组织的健康。自凝树脂中的单体及催化剂对牙髓有一定的刺激性，且自凝树脂在凝固过程中产生的热量也不利于牙髓健康［21］，因而对于活髓牙则不适在口内直接制作树脂暂时冠而采用间接法。另外，朝明生［22］认为：活髓牙牙体制备后，基牙处于敏感状态，而临时冠大多为成品塑料牙冠，与备好的基牙不是十分合适，需调磨颈缘而造成颈缘粗糙又不密合，且戴烤瓷牙时又要取下临时冠，清除已硬结的粘固粉会再次刺激牙髓。倘若采用Gluma脱敏剂［23］、极固宁TM脱敏剂［24］、YAG激光脱敏［25］等对牙本质进行处理，基牙的敏感程度可明显下降，减少冠修复前牙髓再受刺激的机会，使修复后发生牙髓病变率有所下降。

4 冠边缘金属密合度

烤瓷冠修复后，基牙肩台与烤瓷冠边缘不密合，也是引起修复后牙髓病变的一个重要因素。细菌及其毒性产物可通过不密合的边缘进入牙髓腔，在不能隔离外界刺激侵袭的情况下，直接影响牙髓活力的恢复。江南等［26］发现烤瓷冠修复后牙髓炎的发生与冠边缘密合性有关。冠边缘不密合，会导致粘固剂溶解、脱落，失去封闭作用，造成牙本质暴露，引起激发性疼痛，可发展为牙髓炎。李隽［27］认为冠边缘应设计为1 mm浅凹斜面肩台，这样既可保证瓷的强度，又防止影响美观和危害牙周健康。大多数学者认为冠缘线的位置应该尽量置于龈嵴顶之上，以保持牙龈的健康［28］。俄国学者进行的动物实验表明，人造冠边缘位于龈缘以下，不仅对龈缘有机械性损坏作用，而且可作为异物促使菌斑聚集而诱发龈炎，所以在制作金瓷冠时，人造冠边缘应与龈缘平齐［29］。有关专家认为只有在下列情况下才考虑冠边缘置于龈下：①美观要求；②去除龋坏；③龈下牙有缺损；④需覆盖现有龈下修复体；⑤需获得冠高度；⑥根分歧暴露，为了得到一个好的冠外形［30］。临床上一般将冠边缘置于游离龈端下0.5 mm［31］。由于牙龈组织的影响，使得临床上颈肩台预备及取印模时肩台的准确性有所降低，为了保证冠边缘密合度并兼顾美观等效果，在牙体边缘预备时要注意排龈线的正确使用。吴素光［32］认为应该采用双次排龈法，即颈缘预备前排龈3~5 min，取印模前再次排龈3~5 min。这样既可以使牙备过程中的视野更加清晰，避免牙龈在牙备中受到损伤，又可以增加印模的清晰度。

5 其他刺激因素

临床上试底层冠及戴冠时，倘若因原先牙体预备欠缺，存在倒凹;或者由于技工操作的失误，造成试底层冠及戴冠时就位困难，临床上多次调改试戴，反复激惹牙髓组织，可能促进不可逆性牙髓病变的发生。因此，要求临床医师及技工以认真的态度进行操作，加强医技交流，减少试冠及戴牙的调改时间。另外，修复体粘固前的消毒应避免使用强烈刺激性消毒剂和苛性脱水药物，尤其是接近牙髓的深洞和牙颈部。目前临床上一般采用75%乙醇消毒，但赵卫［33］认为须用麝香草酚替换酒精，因为其有良好的渗透性，对牙髓亦无刺激性；用石蜡油替换常用润滑剂甘油，因石蜡油导热散热性能弱于甘油。粘冠时粘固剂的选用也会影响修复的远期效果。复合树脂本身具有即刻指数凝固机制，在凝固过程中粘结度很快增大，使多余的粘结剂不能及时排出冠边缘之外，导致冠就位不良。但有研究发现由于粘结性复合树脂所具有的高度粘结强度，使其足以抵抗聚合收缩和层厚度增加带来的不利影响，减少微漏［34］。玻璃离子和聚羧酸的结构与理化性质有相似之处，聚羧酸的溶解度高，体积变化大，粘结力不强，常用作低牙合力区敏感牙齿上单个金属单位的粘固，或作为功能性临时粘固剂；而玻璃离子在最初凝固期间溶解度大，粘结强度较高，但刺激性较大，因其完全固化时间需24 h，临床上一般在粘固后立刻在边缘涂凡士林来隔湿，以防止其表面龟裂［35］，而引起冠边缘微漏的发生。综上所述，活髓牙全冠修复是一种临床上广泛应用的较好的修复方法，但在修复过程中可能因基牙自身因素、牙体组织切割过多、髓腔温度升高而损伤牙髓组织，还可能因牙体制备后未采取有效保护措施使牙髓组织再次受刺激，从而引起基牙修复后出现牙髓病变。因此，临床医生应以谨慎的态度、科学的设计、精湛的技术和细心的操作来避免修复各环节中的不利因素，采取有效的预防措施，以获得较满意的修复效果，满足广大患者的需求。

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