成人继发孔房间隔缺损的手术疗效和围术期处理

孙　勇　池一凡　牛兆倬　侯文明

(中国海洋大学附属医院，山东 青岛 266071)お

摘 要：目的：总结成人继发孔房间隔缺损的外科手术治疗效果和围术期处理经验。方法：自2002年1月-2008年1月共手术治疗18岁以上的继发孔房缺患者112例，其中男38例，女74例；年龄18～66岁,平均36.8±17.6岁；中度以上肺动脉高压46例。所有患者均在全麻体外循环下采用直接缝合或心包补片法修补房间隔缺损，三尖瓣明显关闭不全者23例，采用Devega法进行三尖瓣环成形术。结果：全组无手术死亡病例，主动脉阻断时间7～22min，平均10.3±6.2min；体外循环时间20～56min，平均32.6±14.2min，术后随访心功能均有明显改善。结论：本中心手术治疗成人继发孔房缺疗效满意，严格把握手术适应症，正确选择手术方式和积极有效的围术期处理是提高手术疗效的关键。

关键词：房间隔缺损；外科手术；围术期处理

中图分类号：R541.1文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0081-02

房间隔缺损(ASD)是最常见的先天性心脏病之一，居成人先心病第一位，患者可随病程进展逐渐合并肺动脉高压和心力衰竭，从而增加手术风险，甚至失去手术时机。本中心自2002年1月-2008年1月共手术治疗18岁以上的继发孔房缺患者112例，疗效满意，现对该组病例进行回顾性分析，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

全组共112例，其中男38例，女74例；年龄18～66岁,平均36.8±17.6岁；术前均有不同程度活动后胸闷、气促及心悸等症状，胸骨左缘二、三肋间均可闻及Ⅱ或Ⅲ级收缩期杂音，P2增强或亢进；96例心电图为窦性心率,右房肥大,右室肥厚,16例术前合并心律失常,93例为不完全性右束支阻滞,6例为完全性右束支阻滞；胸片检查均见肺充血,右心房心室增大,心胸比率0.55～0.72；所有患者术前均经超声心动图确诊，中度以上肺动脉高压46例。

1.2 术前准备

常规间断吸氧，静脉输注极化液，并控制液体入量，应用强心、利尿药物纠正心功能不全及应用抗心律失常药物。

1.3 手术方法

全组均在全麻体外循环下行ASD修补术，6例经右胸前外侧切口，余106例经改良胸骨正中切口。缺损类型：上腔型16例,下腔型14例,中央型75例,混合型7例。采用直接缝合法修补术23例；应用自体心包补片法修补术89例；合并三尖瓣明显关闭不全23例, 均采用Devega法进行三尖瓣环成形术；部分肺静脉异位引流10例，手术时用心包将其隔入左房。1.4 术后处理

术后呼吸机辅助呼吸，合并重度肺动脉高压者适当延长呼吸机辅助时间,泵入硝普钠或前列腺素E1,降低肺血管压力；心功能差者应用小剂量多巴胺（2～5ug/kg•min）。大心脏和合并心律失常者,常规应用利多卡因或胺碘酮（可达龙）预防和治疗心律失常；窦性心动过缓者,行心外膜临时起搏或泵入异丙肾上腺素。

2 结果

全组无手术死亡病例，主动脉阻断时间7～22min，平均10.3±6.2min；体外循环时间20～56min，平均32.6±14.2min；1例再次开胸止血，24例术后发生心律失常,发生率为21.4％,其中窦性心动过缓14例，房颤6例，室上性心动过速4例。术后随访6月至1年心功能均有明显改善；复查胸片肺充血明显减轻,心胸比率均明显缩小；复查超声心动图未发现有残余分流和三尖瓣关闭不全，右房室腔均有不同程度缩小。

3 讨论

3.1 手术适应症

ASD的自然病程转折点在40岁左右,患者多在此阶段发生充血性心力衰竭、肺动脉高压、紫绀和心房颤动等，且病情随年龄的增大而加重。一般认为^[1],全肺阻力(TPR)>10U/m₂，肺体血流比率(Qp/Qs)<1.5及体动脉血氧饱和度(SaO2)小于90%者为手术禁忌症。有研究发现对于重度肺动脉高压的患者如果平静时紫绀不明显，血气分析值高于正常低限，分流以左向右为主，但应用硝普钠和前列腺素E1等治疗后,左向右分流增加和TPR下降,应积极治疗^[2]。我们认为年龄不是房缺手术的禁忌,ASD一经确诊,只要未出现右向左分流(即艾森曼格综合征)，就应早日手术,以免因合并症而失去手术治疗的机会。

3.2 房缺术式选择

房缺修补方式可分为直接缝合和补片修补，我们根据缺损的类型和大小来决定术式，对于直径小于2cm的中央型ASD，其边缘纤维环明显者可直接缝合。对于以下情况则应采用补片修补：缺损大于2cm；上腔型或下腔型房间隔缺损,与肺静脉开口腔静脉开口相邻紧密；缺损边缘组织脆弱,容易撕裂；合并部分型肺静脉异位连接；小左室等。其优点为缝合张力小,修补牢靠,避免牵拉传导系统,减少术后残余漏及心律失常的发生；可扩大左房,减少术后左心功能不全的发生；防止上下腔静脉开口阻塞等。成人ASD因长期左向右分流,右心室、三尖瓣环扩大而导致三尖瓣功能性关闭不全。三尖瓣关闭不全的手术处理对术后右心功能恢复至关重要,对于中度以上的三尖瓣关闭不全应同时进行纠治，本组23例三尖瓣明显关闭不全者用Devega法进行三尖瓣环成形术。对于合并肺静脉异位引流患者,补片下缘应尽量缝在右房侧,以防止补片影响肺静脉回流。

3.3 围手术期处理

围手术期对肺动脉高压的正确处理在治疗成人ASD患者中具有重要意义^[3]。目前主要的治疗措施包括吸氧、一氧化氮吸入、血管扩张剂（如前列腺素E1、卡托普利等）。前列腺素E1是具有相对选择性的肺血管扩张剂,对于ASD合并重度肺动脉高压的患者围术期应用PGE1,可使肺血管局限性狭窄缓解、肺动脉扩张、远端肺血流增加,可改善肺通气血流比例失调；同时又可通过降低肺动脉压力,减轻右心负荷,使右心功能得到改善。ASD患者术后常并发心律失常^[4],本组24例术后发生心律失常,发生率为21.4%。虽然术后大多数心律失常为可逆性的,但心律失常可加重心功能不全,不利于患者术后恢复,应积极处理：做好充分的术前准备,对有心律失常者应用抗心律失常药物；术中要注意心肌保护；严格遵守心内手术操作原则,避免损伤后结间束、窦房结及窦房结动脉，由于心律失常发生常与右心房扩大、房内压增高有关,所以较大房缺要采取补片修补,避免直接缝合致心房内牵拉而张力增高；术中可常规放置临时起搏电极；术后应适当应用镇静药物并及时补充钾、镁,以减少心律失常的发生；大心脏和合并心律失常者,术后常规应用利多卡因或胺碘酮预防和治疗心律失常。

围术期还应重点关注以下几点：加强心功能支持,有心衰者应用洋地黄及利尿剂纠正心衰,术前间断吸氧并应用极化液，术后应用多巴胺；加强营养支持，合并贫血、低蛋白血症者应输注红细胞、血浆或白蛋白；严格控制液体入量，防止发生左心衰竭；加强呼吸功能支持，术后必要时可延长呼吸机辅助时间；合理应用抗生素预防感染。

参考文献：

［1］ 汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学［M］.北京:人民军医出版社,2003.

［2］ 刘建实,汪曾炜,费诚鉴,等.2169例室间隔缺损的外科治疗［J］.中华外科杂志,1996,34(4):201-204.

［3］ 吴清玉.心脏外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2003.

［4］ Gatzoulis MA, Freeman MA, Siu SC, et al. Atrial arrhythmia aftter surgical closure of atrial septal defects in adults［J］. N Eng J Med, 1999, 341(7):540-541.

（责任编辑：姜付平）