改良双钢板内固定治疗严重粉碎性胫骨平台骨折临床观察

陈国鹏

（广州市番禺区沙湾人民医院，广东 广州 511483）お

摘 要：目的：观察改良双钢板内固定治疗严重粉碎性胫骨平台骨折的疗效。方法：22例胫骨平台骨折，进行切开复位，胫骨外侧平台使用解剖钢板、内侧使用前臂Lcp-Dcp或重建钢板做抗滑有限固定并植骨。随访至骨折愈合，观察骨折有无再移位，并测定关节活动度和爱荷华（Iowa）膝关节评分。结果：应用改良双钢板内固定治疗严重粉碎性胫骨平台骨折，术后骨折固定牢靠，22例骨折全部愈合，无再移位发生，平均关节活动度为屈曲91°，平均Iowa评分为91分。结论：双钢板内固定治疗严重粉碎性胫骨平台骨折可取得牢靠固定，是一种很好的选择，但尚待大样本研究进行验证。

关键词：骨折；胫骨平台；钢板内固定

中图分类号：R274.12文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0076-02

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，处理不当会造成膝关节稳定性和活动性的破坏。目前大多数学者认为，对关节内骨折应早期通过手术恢复关节的连续性和获得稳定固定，以利于早期功能锻炼，减少病残。2002年3月—2005年10月，我院采用双钢板内固定治疗严重粉碎性胫骨平台骨折22例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共22例，其中男14例，女8例；年龄22~63岁，平均42岁。按照Schatzker分类^[1]，Ⅳ型3例，Ⅴ型12例，Ⅵ型7例；左膝10例，右膝12例；开放性骨折2例，闭合性骨折20例；伴前交叉韧带损伤7例，后交叉韧带损伤2例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤2例，内侧半月板损伤10例，外侧半月板损伤4例，无神经血管损伤。1.2 手术方法

除开放性骨折行急诊手术外，其余病例均待肿胀减退、软组织条件满意后行切开复位。术中使用气囊止血带止血，不输血。均采用内侧和外侧双纵形切口，撬拨整复塌陷及分离的骨折块，对有塌陷的关节面在直视下将塌陷撬起，并适当地矫枉过正，暂行克氏针固定骨折块，C臂X线机透视观察正侧位胫股关节面对合情况、关节面的平整度及内、外侧间隙的宽度，满意后取大小匹配的带有两面皮质骨的髂骨或AO人工磷酸钙骨块植入。外侧使用AO或江苏武进三厂4.5mm“L型”或高尔夫钢板做支持固定，内侧则使用短节段的AO或江苏武进三厂前臂Lcp-Dcp或重建钢板做抗滑有限固定，螺钉可只穿一层皮质，重建内侧皮质的连续性，并防止骨片滑动。结合术前检查，术中常规探查半月板和前后交叉韧带有无损伤，原则上尽可能保留半月板。22例均未切除半月板，其中3例髁尖隆突骨折行钢丝固定，无前后交叉韧带断裂。常规放置负压引流管，于术后48~72h拔除。除同时做髁尖隆突骨折钢丝固定3例术后使用石膏插制动外，其余患者术后1~2周CPM功能锻炼，出院后即鼓励主动的不负重膝关节运动。术后10周开始部分负重行走。

1.3 评价方法

术后即拍X线片。住院期间观察伤口愈合情况。一般术后2周折线出院，分别于术后1、2、3、4、5、6个月及以后每3个月随访1次。平均随访15个月（12~25个月）。每次随访均拍膝关节正侧位X线片。在术后1年随访时记录患者的关节活动度，并进行爱荷华（Iowa）膝关节评分。

2 结果

2.1 X线检查

在正侧位X线上观察骨片有无发生再移位。评价标准是对比术后X线检查结果，关节面或内外侧皮质移位超过5mm即认为发生再移位。随访期间无一例发生再移位。

2.2 骨折愈合时间

骨折愈合时间4~7个月，平均6个月。骨性愈合时间6~15个月，平均10个月。

2.3 关节活动度

平均关节活动度为屈曲91°（76°~125°）。

2.4 Iowa关节评分

平均Iowa膝关节关节评分为91分（75~101分），优良率达86%（19/22）。

3 讨论

3.1 手术适应症的选择

严重粉碎性胫骨平台骨折属关节内骨折，其胫骨关节面的正常关系已丧失，平台的塌陷及移位使关节内单位面积应力显著增加，超过了关节软骨的自动修复能力，易发生创伤性关节炎，而关节轴向对线不良或不稳时，可加速这种退变过程。恢复关节的对合关系是最基本也是最重要的^[2]。白建忠等^[3]从影像学上把胫骨平台骨折分为1~3级，凡塌陷＞10mm、倾斜＞10°、关节面裂陷＞5mm为3级，具有手术指征。临床上绝大多数严重粉碎性胫骨平台骨折都具有相应的手术指征。但对于胫骨平台骨折的治疗，长期以来一直存在争议。尤其是Schatzker分型中为Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型的骨折，往往很难在满意的复位固定和避免软组织进一步损伤之间找到一个平衡点。按照AO坚强内固定的原则，在切开复位的同时，在外侧和内侧均使用支持钢板，以获得牢固的稳定性。但由于胫骨内侧缺乏肌肉覆盖，使用支持钢板需要广泛的软组织剥离，所以术后容易发生伤口感染或皮肤张力过大导致骨髓炎。而如果仅仅使用外侧支持钢板而忽视内后侧皮质的完整性，术后容易发生膝关节内翻畸形^[4，5]。近几年，随着AO观念的发展，出现了生物接骨法（biological osteosynthsis，BO）甚至中国接骨法（chinese osteosynthsis，CO）的观点。目前，对于严重粉碎性胫骨平台骨折的手术治疗主要有两种方法，一种是经皮穿刺或有限切开复位加外固定支架（如单侧多功能外固定支架）固定；另一种就是外侧使用坚强支持钢板，内侧使用抗滑钢板。

3.2 术中体会

（1）切口的选择。尽管有些学者^[2]认为正中直切口有暴露充分、皮瓣血运损伤小、晚期重建仍可重复使用此切口等优点，但实际上胫骨平台骨折块大多偏于后内侧，直切口难以显露骨折块及复位，而且严重粉碎性胫骨平台骨折大多伴有胫骨结节及髌腱止点损伤的可能，而双侧纵形切口有避免这些因素的优点。

（2）尽量修复损伤的半月板及韧带。半月板具有传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用，切除半月板，必然导致远期关节退变加重，膝关节不稳^[6]。韧带在关节活动中起着重要的限制作用，对骨与关节稳定性的维持是不可忽视的，如失去早期修复，必然导致关节不稳，退变加重。

（3）内侧钢板尽可能使用短节段窄的抗滑钢板，因鹅足腱等结构致密，暴露关节面外侧困难，选用窄的钢板，既可坚强固定，又可避免为了暴露骨折端而过多剥离内侧结构，加重膝关节不稳。因为骨折块大多有向后移位倾向，故抗滑钢板应放于偏内后侧。植骨时既要考虑到胫骨平台骨折冠状面的塌陷，又要考虑到矢状面的劈裂，不适当的植骨不仅不能填充塌陷，反而加重了矢状面裂隙的可能。

3.3 早期功能锻炼的重要性

术后早期关节功能锻炼不仅可加速血肿吸收、减少关节粘连，更重要的是能减少肌腱、韧带及关节囊的挛缩。不然，待关节僵直形成以后，再好的锻炼也收效不佳，即使行关节松解术，仍有一部分病例达不到理想效果。因此，有条件者视骨折术后稳定情况应尽早行CPM功能锻炼，即便没有条件，也应尽早指导患者在不负重状态下行关节主动或被动屈伸运动。

3.4 功能评估

Iowa膝关节评分被广泛应用于创伤后膝关节的功能评估^[7]。它包括功能（35分）、疼痛（35分）、步态（10分）、畸形（10分）和活动度（10分）五个方面，满分为100分，超过80分即为优良。尽管本组22例取得较好的评分，但决定术后膝关节功能好坏的最主要因素是手术中关节面复位的平整性。

本研究主要观察改良双钢板内固定治疗严重粉碎性胫骨平台骨折的临床效果及内侧有限短节段钢板固定能否维持内侧皮质的稳定性，即是否具有抗滑作用，以维持在手术中取得的复位效果。结果显示，本组无一例发生再移位现象，提示该固定方法稳定可靠，同时又能避免软组织过多剥离，但尚待大样本研究进行验证。

参考文献：

［1］ 卢世壁.坎贝尔骨科手术学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：2047-2049.

［2］ 荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1025-1028.

［3］ 白建忠，郁凯乐，俞思勤，等.胫骨平台骨折的分级与治疗方法［J］.临床骨科学杂志，2003，6（4）；322-323.

［4］ 司全明，候筱魁.胫骨平台骨折患者受损细胞凋亡的临床研究［J］.中华创伤杂志，2002（18）：295-297.

［5］ 赵善明，张键荣，李锦荣，等.58例胫骨平台手术治疗［J］.中华创伤杂志，2003（19）：621-622.

［6］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，2003：1037-1038.

［7］ MARSH TM，SMITH JL，DO TT.External fixation and limited internal fixation for complex fracture of the tibia plateau［J］.J Bone Joint Surg（Am），1995（77）：661-673.

（责任编辑：曾楚华）