静脉快通道麻醉联合硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用

侯铁军　陈继恩　刘　红　孙建国

（东莞市常平医院，广东 东莞 523573）お

摘 要：目的：探讨静脉快通道麻醉联合硬膜外阻滞应用于上腹部手术的临床效果。方法：回顾性分析我院2006年12月-2008年12月收治的68例择期上腹部手术患者的临床资料；将68例患者随机分为两组，比较两组麻醉方式的特点。结果：两组患者一般情况、MAP、HR等差异无显著性，两组不良反应的发生情况经χ2检验，χ2值为45.12，P<0.01，证明有显著性差异。结论：将静脉快通道麻醉联合硬膜外阻滞技术应用于上腹部手术，不仅能缩短手术后患者ICU的监护时间，同时能减小吸入麻醉的不良反应。

关键词：静脉快通道麻醉；硬膜外阻滞；上腹部手术

中图分类号：R614.2文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0066-02

采用静脉快通道麻醉（Fast-Tracking Anesthesia）联合硬膜外阻滞技术，不仅能在围术期维持循环稳定，为手术创造良好条件，减少全麻药品的用量，而且能缩短手术后患者ICU的监护时间，减轻患者及其家属的经济负担。现将我院近年来在上腹部手术中采用静脉快通道麻醉联合硬膜外阻滞的临床效果分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年12月-2008年12月，我院共收治68例择期上腹部手术患者，将其随机分为两组；治疗组34例，男21例，女13例，年龄33~64岁，平均年龄46.7岁，其中包括胆总管探查术8例，胆囊切除术9例，胃大部切除术13例，胃癌根治术10例；对照组34例，男20例，女14例，年龄34~65岁，平均年龄45.8岁，其中包括胆总管探查术9例，胆囊切除术11例，胃大部切除术10例，胃癌根治术14例。排除不稳定心绞痛、严重高血压、糖尿病患者以及应用影响中枢神经系统及自主神经系统的药物者，无肝肾功能不全和电解质紊乱者。两组患者年龄、性别、手术方式、手术时间经统计学分析无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治疗组：诱导前采用间隙为T8-9硬膜外置管注入2%利多卡因和1∶20万肾上腺素，总剂量<18mL，待出现阻滞平面后全麻诱导。麻醉诱导采用瑞芬太尼2μg／kg，丙泊酚2mg／kg，阿曲库铵8~10μg／kg，诱导后气管插管机械通气，潮气量8~10mL／kg，呼吸频率12次／min，吸呼比1∶2；麻醉维持采用瑞芬太尼0.05~2μg/（kg•min）、丙泊酚60~120μg/（kg•min）全部采用微泵注射。患者的麻醉深度维持在心率、血压不超过麻醉前±20％^[1]。手术结束前10min所有病人停用肌松药，并静脉注射曲马多100mg和格拉斯琼3mg。等手术操作完全结束时，所有患者均停止给麻醉药。术中以硬膜外镇痛为主，腹膜关闭即停微泵。对照组全凭静脉麻醉，采用瑞芬太尼0.1~4μg/（kg•min）、丙泊酚120~240μg/（kg•min），全部采用微泵注射，术毕送麻醉恢复室，根据统一指征拔管，即循环、呼吸平稳，吞咽呛咳反射活跃，吸空气10min SPO2>93％，指令睁眼、张口、伸舌、抬头>5秒，握手有力。所有患者均不用纳络酮及新斯的明拮抗。于气腹前、气腹后5min、20min、30min、放气后30min各时点观察平均动脉压（MAP）、心率（HR）、混合静脉血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。术后24h随访病人有无术中知晓、不适疼痛、术后疼痛、恶心呕吐等。术后麻醉苏醒采用Steward评分方法，10min内评分>4分者拔除气管导管后送回病房。否则送人ICU，待评分>14分后再转入普通病房。

1.3 统计学处理

计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组内、组间比较行t检验，P<0．05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组各时段MAP、HP、SPO2、PETCO2分析

治疗组和对照组各时段的MAP、HP、SPO2、PETCO2组间比较无显著性差异，与气腹前进行组内比较有显著性差异（见表1）。

2.2 术后并发症的发生情况分析

治疗组34例患者，术后有7例患者出现恶心、呕吐及其它并发症，27例患者无任何不良反应发生，不良反应的发生率为20.59%，对照组34例患者，术后有14例患者出现恶心、呕吐及其它并发症，20例患者无任何不良反应发生，不良反应的发生率为41.18%，两组不良反应的发生情况经χ2检验，χ2值为45.12，P<0.01，有显著性差异。

3 讨论

快通道麻醉联合硬膜外阻滞实际上贯穿于整个围手术期，有研究发现丙泊酚和瑞米芬太尼合用时能抑制咽喉反射，能增强和减少肌松药的用量。静脉快通道麻醉病人在早期苏醒时，常因停用瑞米芬太尼后很快出现疼痛，从而影响到麻醉苏醒及恢复后的舒适程度，因此应尽量避免和预防^[2]。腹腔镜胆囊切除术后PONV的发生原因较多，主要的原因有上腹部手术、麻醉性镇痛药的使用等^[3，4]。本组资料，两组不良反应的发生情况经χ2检验，χ2值为45.12，P<0.01，有显著性差异。两组病人一般情况、MAP、HR等差异无显著性，排除了相关干扰因素，因此两组的插管至拔管时间、镇痛、肌松药用量具有可比性。如能同时进行激素水平测定，体感或听觉诱发电位、神经刺激器肌电图等监测，结果将更有说服力^[5]。

静脉快通道麻醉（Fast-Tracking Anesthesia）联合硬膜外阻滞技术广泛应用于上腹部手术中，临床上实施的上腹部手术，用单一的麻醉方法往往难以满足临床需要，该术对麻醉的要求是：麻醉过程平稳，麻醉结束后病人较快苏醒而且舒适，尽量避免入ICU。静脉快通道麻醉联合硬膜外阻滞技术不仅仅只是加速患者在手术期间的周转，还包括优化术前治疗、提供最好的术中条件、加快麻醉后恢复、避免术后的副反应及早期并发症、降低术后应激反应、止痛消除不适、加速术后功能重建等。手术清醒更快，术毕即刻拔管，全麻用药量明显减少，比对照组少1/2~1/3，减轻气管插管的刺激，降低麻醉药对循环、呼吸系统的抑制，还可阻断肾上腺交感神经向心传导；利用各自特点可以克服单一麻醉之不足，从而提高麻醉质量，方便做术后镇痛泵，苏醒平稳，无烦躁，不仅能在围术期维持循环稳定，为手术创造良好条件，而且缩短了手术后患者ICU的监护时间，减轻患者及其家属的经济负担，同时减小了吸入麻醉的不良反应，使病人术中平稳、苏醒快、拔管早，安全效果更好，值得临床推广应用。

参考文献：

［1］ 梁华，丁志刚，王立文.硬膜外联合静脉快通道麻醉用于老年患者上腹部手术的临床观察［J］.宁夏医学杂志，2008，30（5）：423-425.

［2］ 李晓松，路红梅，刘雅．静吸复合麻醉用于腹腔镜胆囊切除术时雷米芬太尼与芬太尼的比较［J］.临床麻醉学杂志，2005，21：201．

［3］ 梁华，陶国才，郭永军.全麻复合硬膜外阻滞用于老年高血压病人上腹部手术［J］.西北国防医学杂志，2005，26（5）：357-359．

［4］ 石恒林，吴剐明，任长河.静脉快通道麻醉在腹腔镜胆囊切除手术中的应用［J］.中国内镜杂志，2006，12（6）：621-624．

［5］ 方舒东，林财珠，杨华琳，等．不同麻醉方法下腹腔镜胆囊切除术CO₂气腹对循环的影响［J］．中国内镜杂志，2004，10（5）：47-50．

（责任编辑：陈涌涛）