原发性胆汁性肝硬化研究进展

刘良余

摘 要:原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病,累及小叶内和间隔胆管,其特征为胆管进行性炎症性破坏,伴门脉周围炎症,继而纤维化,最后演变为肝硬化和肝功能衰竭。对原发性胆汁性肝硬化的研究作一综述。

关键词:肝硬化;原发性胆汁性肝硬化(PBC);研究进展

中图分类号:R657.3+1文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0151-01

1 PBC的临床表现

1.1 无症状期

此期可以检测到抗线粒体抗体(AMA2)阳性。肝功能会出现异常,主要表现为碱性磷酸酶、胆红素、转氨酶等实验室指标异常。

1.2 症状期

①症状与体征:主要是皮肤瘙痒、不同程度黄疸、乏力、右上腹痛以及肝硬化失代偿表现。皮肤色素沉着、黄色瘤、肝脾肿大,部分患者出现脂肪泻、体质量下降;②实验室检查:肝功检查表现为碱性磷酸酶(ALP)、5-核甘酸酶、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)显著升高达正常上限5倍以上,ALT仅轻度增高,血清胆红素水平早期可正常而晚期随疾病进展而上升,高胆固醇血症等常见,凝血酶原时间延长;③免疫学检查:血清免疫球蛋白特别是IgM增加,95%患者抗线粒体(AMA)阳性。还可发现许多血清自身抗体,包括抗核抗体(ANA)、抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、抗着丝粒抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗-α烯醇化酶、淋巴细胞毒抗体等,其中AMA和ANA与PBC最密切相关。AMA、M2为PBC所特有,尤其是抗AMA-M2为PBC所特有,是PBC的血清学诊断标志。

2 治疗

2.1 调节免疫疗法

2.1.1 皮质类固醇 PBC与其它自身免疫性疾病之间在某些方面具有相似性,临床上可应用皮质类固醇治疗PBC。虽然研究发现类固醇对进展期PBC无阻抑作用,且能加剧骨质疏松,对于进展期的患者效果差,且不良反应大而限制了其临床使用。

2.1.2 硫唑嘌呤(azathioprine) 已证明对预防肾移植排异和治疗自身免疫性肝炎有效。对本病的疗效甚微。

2.1.3 环孢素(cyclosporine) 该药为一有力的免疫抑制剂,能抑制T细胞产生白细胞介素-2。因为大部分患者可能出现高血压和肾毒性作用,故在临床上应慎重应用。对于PBC肝移植后,可用于预防肝移植术后排异反应。

2.1.4 甲氨蝶呤(methotrexate) 早期研究显示口服该药每周15 mg,可使PBC患者症状改善,但治疗过程中可出现间质性肺炎,故应用时需注意该药的肺毒性作用。

2.2 熊去氧胆酸(UDCA)

这是目前唯一被公认对PBC具有特定疗效的药物。认为UDCA是一种对肝脏有益的亲水性胆汁酸。通过许多研究UDCA的作用机制逐渐被揭示出来。多数研究认为,UDCA的作用机制主要包括3条途径,而且相互之间可能存在着一定的交叉。最近进行的2项回顾性研究详细地描述了UDCA的作用机制。UDCA的第一种作用机制是摄入的UDCA可以丰富亲水性胆汁酸池。这种水溶性的胆汁酸相对于疏水性的胆汁酸对胆管细胞毒性作用小。但UDCA虽可改善胆汁淤积性肝病患者的相关肝功能检查指标,但却对血清中的疏水性胆汁酸和胆汁酸池中的疏水性胆汁酸没有明显的降低作用。从而认为,UDCA可能还存在着其它的作用机制。UDCA的其它2条作用途径是通过其自身的两个特性实现的,即所谓的抗胆汁淤积作用和抗凋亡作用。通过提高胞吐作用以及提高微胆管转运能力,UDCA及其牛磺酸轭合物(TUDCA)可刺激具有潜在毒性的胆汁酸或其它化合物分泌。而UDCA还可通过稳定线粒体膜、减少破坏线粒体功能的物质渗透入线粒体而减少肝细胞凋亡。

2.3 抗纤维化疗法

秋水仙碱常作为消炎药用于急性痛风患者,除此之外,因具有抗丝分裂和干扰胶原分泌而被认为具有抗肝纤维化作用,对肝硬化有阻抑作用。经秋水仙碱(0.6mg/次,2次/d)治疗后发现可明显改善血清胆红素、白蛋白、胆固醇和转氨酶水平。对一个预期的随机对照双盲试验随访4年后,显示可以明显改善生存率。在一个随访8年的研究中,患者的生化学指标稳定,但没有延长生存期。在一项90例患者的安慰剂对照试验中分成3组,一组为服用秋水仙碱,一组服用UDCA,另两组服用安慰剂,第1组和第2组结果发现都能改善瘙痒。秋水仙碱改善生化指标的作用较弱,而UDCA降低碱性磷酸酶和转氨酶明显。虽然迄今尚无中药治疗本病的报道,但按中医的“血瘀”理论,应用“活血化瘀”中药为主的各种方剂,可能会使本病得以改善。

2.4 对症处理

2.4.1 瘙痒 半数以上患者在初诊时就有瘙痒,其严重程度与疾病过程不一定相关。瘙痒发生的机制尚不完全清楚。一般认为与胆汁淤积和阿片受体系统活性增加有关。①消胆胺常用剂量为每次4 g口服,3次/d,对大部分PBC有瘙痒症状的患者有效;②利福平在多项试验中显示有助于控制严重瘙痒症,其减轻瘙痒的作用比肝微粒体酶诱导剂鲁米那的作用更强。利福平减轻瘙痒症状的作用机制目前尚未完全清楚;③临床上应用阿片受体拮抗剂抑制阿片受体系统的活性来治疗瘙痒。

2.4.2 骨质疏松 PBC患者常有维生素D和钙吸收不良,表现为骨密度降低和骨软化。骨质疏松的机制尚不清楚,可能由于骨形成减少所致。治疗包括适当的锻炼和补充钙剂及维生素D。雌激素可用于绝经期骨质疏松患者,但该药可诱发胆汁淤积,应用时应慎重。二磷酸盐,如固邦常使用于绝经期骨质疏松,可能也对PBC患者有益,值得试用。

2.4.3 高脂血症和黄色瘤 可通过饮食调节,如低胆固醇或高不饱和脂肪的饮食,但降低血脂效果不明显。甲基戊二醛辅酶A还原酶抑制剂,能抑制胆固醇合成,减少胆汁酸生成,治疗后血清胆固醇明显下降,黄疸、瘙痒、黄色瘤等明显改善。

2.4.4 脂溶性维生素缺乏 PBC患者可因维生素A、D、E、K缺乏而出现相关症状。应根据病情和实验室检查,及时补充上述脂溶性维生素。

2.5 肝移植

肝移植是进展型PBC的首选疗法。凡血清胆红素超过144μmol/L,有失代偿性肝病证据,如食管静脉曲张出血,硬化剂或套扎治疗无效,顽固性腹水或肝性脑病患者,均应考虑予以肝移植治疗。对有严重疲劳或瘙痒或骨质疏松者,也可考虑此项手术。

参考文献:

[1] RbourL,Rupps R,Field L,et al.Characteristics of primary biliary cirrhosis in British Columbias FirstNations population[J].Can J Gastroenterol,2005.

[2] 刘海英,张建.原发性胆汁性肝硬化PDC-E 特异性T细胞拮抗性模拟肽的筛选[J].中华微生物学和免疫学杂志,2006.

(责任编辑:王尚勇)