“医改”走向市场，还是计划？

张　猛

“当前国家把”“人人享有基本医疗服务”作为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要奋斗目标之一，进一步明确了公共医疗卫生事业的公益性质，明确了今后卫生改革发展的主要任务和政策措施。随着我国经济社会的繁荣发展，相信未来我国的医疗卫生事业将会更好地完善。

医疗卫生事关国计民生，关系到人民群众的身体健康，是当前社会高度关注的热点之一。30年来我国的医疗卫生事业历经了从落后到近些年来的蓬勃发展，人民健康水平不断提高。目前国家已基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系，使越来越多的普通百姓感受到医疗发展带来的益处。当前国家把“人人享有基本医疗服务”作为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要奋斗目标之一，进一步明确了公共医疗卫生事业的公益性质，明确了今后卫生改革发展的主要任务和政策措施。随着我国经济社会的繁荣发展，相信未来我国的医疗卫生事业将会更好地完善。

改革开放后我国的医疗体制逐步过渡到市场经济。计划经济向市场经济逐步演化大体经历了三个阶段：市场的出现(1979-1984年)、市场制度的出现(1985-1992年)、市场经济社会的出现(1993-1999年)，之后，计划经济的格局逐步瓦解。各级财政之间的关系从“大锅饭”变为“分灶吃饭”；政府财政与企业之间的关系从“软预算约束”变为“硬预算约束”；在给农民生产自由的同时，农村实行的大包干解除了集体对个体的责任；劳动用工制度的改革打破了城镇职工的“铁饭碗”。随着农村里的村庄和城镇里的单位逐渐剥离社会职能，演变为纯粹的经济机构，计划经济逐渐演变为市场经济。

在农村和城市改革与企业市场经济之后，中国医疗卫生体制改革在国内外医疗卫生事业发展提供的背景下形成了实施改革的两个基本判断：一是对卫生事业的投入是政府无力承担的重负；二是发展经济是中国发展的首要任务。这种理念使医疗卫生事业引致了这样两个后果：一方面，医疗卫生事业是福利性事业，只有投入没有产出，对国家的经济发展是包袱而不是动力或经济增长点。国家经济要发展，必须轻装上阵、放下包袱；另一方面，医疗卫生事业虽“不以营利为目的，但为了取得较好的医疗卫生效益，它必须有牢固的物质基础，因此必须讲究经济效益”。

为配合改革开放的大局，20世纪80年代，我国的医疗卫生行业开始了打破“大锅饭”的体制改革，目标是为了解决全国人民看病难的问题。随着改革开放的深入和市场经济体制的确立，到了90年代，我国的医疗卫生体制的改革也进入了一个新的阶段：医院的产权改革成了改革的重点。产权改革的目标是要建立以公办医院为主体，多种所有制医院共存的医疗市场。随着产权改革的深入，私营医院、民营医院开始大量涌现，原有的国营公立医院也在坚持国家控股的前提下积极实行市场化的运作；与此同时政府对医疗卫生行业的财政投入也持续减少，“以药养医”的医院生存机制形成并迅速成为占主导地位的模式。从80年代医疗卫生体制改革开始，到1999年《医疗机构管理条例》出台，再到2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导思想》的公布，中国医疗卫生行业的市场化程度越来越高，大体经历了三个阶段。就这样，医疗卫生体制在一定程度上适应了整个改革的大趋势，逐步从计划经济走向了市场经济。

医疗体制改革过程中主要存在的问题

医疗服务的公平性下降医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2／3的农村居民只拥有不到l／4的卫生费用，而占人口1／3的城镇居民享有3／4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的普及性低。近八成农村人口和近五成城市人口——亦即全国近3／4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。

群众“看病难、看病贵”问题日益严重医疗体制改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3％，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5％和99.8％。

医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1％提高到143.0％。另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24％，2003年超过5.4％。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。

卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80％集中在城市，其中2／3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。

深化医疗卫生体制改革的思路

我国政府在医疗行业引入市场化后的做法与市场经济理论背道而驰，在市场发挥作用的竞争区域出现垄断行为，导致市场化不足；而在市场失效区却严重责任缺失，导致市场化过度，这是我国医疗改革失败的根源所在。因此，我国医疗体制改革的思路应在政府主导的前提下，充分发挥市场机制的作用。

以政府主导为前提是因为：第一，政府应将医疗卫生改革放在整个经济发展的大背景下设计方案。医疗卫生不仅仅要满足人民需求，提高人民健康，它对社会稳定、经济发展都有很重大的影响；第二，我国以往政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验已经证明，由国家主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好：第三，医疗卫生改革要考虑医疗卫生的特殊性，由于信息不对称、医生诱导需求、垄断等产生市场失灵，在医疗卫生领域引入市场机制不能简单地照搬其他行业的做法。

当然，政府主导并不意味着忽视市场的作用，市场机制在医疗卫生领域中具有重要的作用，当前急需强化市场机制的，一是公立医院的管理。随着整体经济环境的日益市场化，公立医院应该实行真正的公司化运作，包括院长的任命制度、医务人员的激励机制、医院成本管理等。二是医生人力资源的流动。建立医务人员人力资源流动的平台，解决制约医院发展的人事问题。三是医疗保险的市场机制。目前我国最主要的医疗保险方——政府社保部门没能有效地利用市场激励机制控制医疗费用，并扩大医疗覆盖面和参保人的受益。四是医药和医疗器材市场的竞争和监管。利用市场的竞争机制和加强政府监管控制医药和医疗器材的价格，实现医药和医疗器材的国产化是降低医疗费用的有效途径。