农村弱势群体医疗救助缺失的原因与对策分析

边俊杰　李慧娟

【摘 要】在新型农村合作医疗制度建设得如火如荼的历史阶段，农村居民尤其是农村低收入人群“看病难、看病贵”的问题，内在反映为医疗制度缺失，是最迫切需要解决的问题。完善农村弱势群体的医疗救助问题首先要调整农村弱势群体医疗救助的思路定位，然后明确政府在农村医疗救助中的职责，从而具体实施救助措施。

【关键词】农村弱势群体医疗救助新型农村合作医疗制度

一、解决农村弱势群体的医疗救助缺失问题的重要性

首先，在目前对农村弱势群体的研究中，大多数学者停留在“农村弱势群体即是农村绝对贫困人口”的认识上。但是，笔者认为，农村弱势群体不仅仅是农村绝对贫困人口，还包括那些根据当年农村居民生活消费价格指数和农村居民收入分类而确定的大量的农村低收入人口。

其次，疾病与贫困有着天然的联系。贫困人口由于长期营养不良，卫生环境恶劣，超负荷体力劳动等原因，非常容易患病。而一旦患病，不仅意味着劳动能力的丧失，收入的减少或中断，且意味着家庭经济开支的增加。由于没有任何的医疗救助，高额的医疗费用使这些弱势群体对看病望而却步，常常是有病不看，绝大多数人选择自己买药治疗，另外还有相当数量的人自己硬挺着，“小病拖，大病挨”，使得疾病得不到及时治疗，小病拖成大病，结果医疗费用更加昂贵，最终形成“因贫致病，因病致贫”的恶性循环。一些调查表明，千元的医疗费用还不足以使一个农民家庭致贫、返贫，但发生上万元医疗费用的家庭，几乎都会陷入致贫、返贫的境地。

因而，解决弱势群体医疗救助问题是切断病贫循环链的治本之策。对于农村弱势群体来说，由于缺少其他的改变弱势的社会资源，身体就成了保证其生存的唯一资源，从这个意义上说弱势群体的身体健康关系到弱势群体的生存，比其所对应的强势群体的身体健康有着更为重要的意义。对于弱势群体中的病患人口，治疗疾病，恢复健康，是特别紧迫的需求，对他们而言，救治一个病人，就是救助一个家庭，提供一个摆脱贫困的前提和机会，因而医疗救助对于弱势群体的确是至关重要的。另外，从健康与社会经济和角度看，健康是人力资源的重

要组成部分，对社会经济的发展有着不可替代的重要作用。

二、农村弱势群体医疗救助缺失的原因分析

1.保大病目标的偏差定位

根据2002年l0月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及2004年4月国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》精神，新型农村合作医疗制度的功能定位是“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫以常见病和多发病为主”的现实下，提供以大病统筹为主而忽视基本医疗保健的农村基本医疗救助模式，必然使有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥；另一方面，在以富裕人群为农村基本医疗救助主体的情况下，政府对参保者的财政补贴就变成了一种典型的逆向转移支付，客观上造成了富人既富又治疗的人实施专项帮助的行为。为使贫困家庭最终有保障，穷人越穷越没有保障，不仅加剧了农村医疗卫生领域的不平等，而且与医疗救助制度对困难弱势群体转移支付和缓解社会不平等的功能定位明显背离。

2.医疗服务机构的角色错位

现有的农村卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出、卫生资源浪费严重、网点设备落后、医务人员业务水平偏低，诸此种种都造成业务不足、自身生存困难。在现有的制度设计框架下，各级医院兼有医疗服务方和合作医疗保险方的双重身份，为维系自身生存和牟取暴利的驱动下，医疗机构凭借自身的垄断地位诱导甚至强迫贫困农民进行过度的医疗服务需求，浪费合作医疗基金的行为倾向得不到合作医疗管理方的有效制约，旨在造福农民的新型农村合作医疗使医院成了大赢家。久而久之，乡村医患关系紧张，抑制了农民对医疗服务的需求，造成“小病拖成大病”，最终影响健康状况。对于这些农村弱势群体，医疗服务的可及性下降。

3.服务对象规定的缺位

新型农村合作医疗制度设计没有有效“瞄准”农村弱势群体。可以从两个角度来解释：一是筹资意义上的“逆选择”。对于收入较低的人群来说，l0元／年的参合“保费”相对于收入较高的人群来说占的收入比例较高。统一的费率对于低收入人群来说是“累退”性质的，加之，低收入人群普遍受教育程度和信息获取程度低于高收入人群。这使得真正在健康风险冲击面前最为脆弱的贫困人群被新型农村合作医疗制度排斥的比例较高，姑且称之为筹资意义上的“逆选择”。这与通常所说的高风险人群更易参保的逆选择有所区别。因为新型农村合作医疗最为根本的出发点之一就是防止因病致贫与因病返贫，并且中央和地方政府对于参合农户每人给予20元／年的补助，实际运行下来的结果是非贫困人群获得中央和地方政府的补贴比例要高。二是报销情况——“穷人”接济“富人”。地方政府为了减轻财政负在全国大多数试点地区，一般的做法是将合作医疗的投保费定得较低，同时报销比例也定得较低，对住院费用的报销比例一般在50％以下，致使合作医疗对农民的吸引力不大。在这种情况下，一旦农民患病住院，尽管合作医疗给予一定比例的报销，但住院者仍要自己支付较多的费用。这样造成贫困家庭即使参加了合作医疗，也不敢住院(哪怕住院治疗是必要的)。如此结果，导致了另一个问题，即富裕家庭在合作医疗上花费要比贫困家庭多许多，形成了穷人补贴富人的现象。这两个因素的共同作用使得最为需要医疗救助的绝对贫困人群没有得到有效医疗救助。

4.政府资金投入的不到位

由于中央与地方政府财政的限制，对农村弱势群体来说，救助资金远远不能满足需要。第一，救助标准普遍偏低。主要表现为医疗救助费用补助起点较高，费用补助总额太低。以五保户为例，多数地方的五保医疗救助起付点较高，有的为1000元，只有个别地方没有起付点。特困户和其他困难对象医疗费用补助的门槛更高。自费医疗补助起付点低的是500元，最高的有1.5万元。一般费用补助年人均标准最高限额在300至3000元之间，只有极个别地方超过5000元。而现在一般的住院费用都在10000万元以上，这种救助水平在多大程度上能缓解农村居民看病难的问题，值得认真加以研究和思考。第二，救助资金不足。一是资金总量不足。按照贫困人口因病因残发生率50%计算，全国约有1500万因病、因残致贫人员；按大病发生率平均10%计算，约有300万需要大病救助人员。按低标准年人均2000元测算，每年需要大病救助费用为60个亿。二是各地配套资金不足。各地配套资金差别很大，绝大多数省区没有配套资金，少量的配套资金也主要是市县的投入。

三、农村弱势群体医疗救助问题的建议

1.调整农村弱势群体医疗救助的思路定位

一是农村医疗救助应考虑城乡一体化。长期以来，我国的医疗救助制度建设一直是重城市、轻农村，大多数农村人口没有任何医疗保障。随着城市化进程的推进，这种城乡分治的格局受到了严峻挑战。因此，必须打破城乡界限，建立覆盖全民的医疗救助制度，这样不仅可以更好地保障全民健康，实现社会公平，还能促进劳动力流动，推动城市化进程。二是农村医疗救助制度必须考虑广覆盖及兼容性强。从公平和发展及稳定的角度考虑，作为政府推动且政府公共支出予以支持的制度建设，农村医疗救助制度更要确保经济困难群体受益，突出其社会保障属性。与生产力要素充分流动的社会经济发展趋势相协调，农村医疗救助制度必须在不同地区间、不同医疗保险制度间、不同筹资渠道间及不同医疗保险制度支付方式间实现兼容性，真正满足农村弱势群体的多样化需求。三是明确保障目标立足于保基本健康而不是保大病。考虑到卫生投入的绩效、农民的实际需求及其支付能力，作为政府推动的医疗救助体制，必须以保基本健康为出发点，重点解决常见病、多发病的预防和治疗。四是必须同步推进医疗服务体系的改革。各级政府、卫生行政部门必须采取措施，合理优化医疗服务体系布局，重点突出基层服务体系建设，确保服务的可及性和公益目标。加强在职卫生技术人员培训，加强全科医师培训制度研究，探索适合我国农村情况的全科医师准入制度和在职培训制度，努力提高农村卫生技术人员的业务技术素质和职业道德素质，自觉地约束和规范行医行为，提高医疗卫生服务水平。

2.明确政府在农村医疗救助中的职责

在市场经济日益全球化的同时，世界各国都将医疗卫生和医疗保险领域作为政府干预的重要领域之一，政府的基本责任至少应包括提供资金支持、立法规范、组织引导及管理监督等方面。政府应调整卫生投人政策，充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度。政府财政支出结构适度向农村社会救助转移，特别是通过转移支付对农村贫困人口提供医疗资金，并确保每年新增医疗卫生开支主要用于农村医疗救助事业，从而保证农村合作医疗有稳定的筹资来源。同时，政府要加大对公立医疗机构的结构调整和资源整合，引人民营医疗机构参与的竞争机制，促使医疗机构降低经营成本，提高服务质量，实现服务可及性的公平和筹资的公平，缓解因病致贫和因病返贫现象。

3.强化医疗救助的救助措施

根据经济社会发展和医疗救助的现状，农村医疗救助应在以下几个方面加以改善。一是理顺归属关系。鉴于医疗救助的主要对象是低保人员，应把医疗救助纳入社会救助(最低生活保障)的范围，统一由民政部门负责政策的制定、救助基金的设立和社会捐款的募集、救助对象的资格审核；民政部门成立专门的医疗救助基金管理机构，由基金管理机构通过合同的方式购买医疗机构提供给救助对象的医疗服务，尽可能地为那些无力支付自付费用的参保患者提供救助。二是健全法规体系。在医疗救助政策法规体系建设中，特别要尽快出台社会捐助的具体税收优惠办法，通过免征医疗救助捐款的企业所得税和个人所得税，推动社会各界积极参与各种形式的医疗慈善捐助。三是区别对待救济。根据劳动力情况，对农村弱势群体合理分类，有针对性地采用救济、救助、扶持、援助等方式进行扶持。对没有劳动力的农户通过完全救济、定期生活补助、纳人养老院、福利院收养等途径救助；对劳动力负担系数较高的农户进行部分救济或生产扶持。四是分散大病风险。以基本医疗为农村医疗救助的重点不可能完全防止由大病带来的因病致贫、因病返贫现象的发生。为此，把定位于大病统筹的新型农村合作医疗向商业保险机构管理的转型，通过发展商业医疗保险来分散大病风险是比较现实的制度转型路径。同时对于那些无力通过参加保险抵御大病风险的贫困人口，建立起由政府主导的基本医疗的保障机制，设立医疗救助基金、建立医疗救助制度加以扶助。

参考文献：

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[2]柳拯.全国农村医疗救助现状、问题与思路[J].中国福利，20O4，（2）：34-37.

[3]胡善联.我国新型农村合作医疗制度的运行状况与评价分析[J].中国卫生经济，2008，（2）：26-27.

本文系江西省人文社科资助项目《构建新型农村合作医疗的财政政策研究》阶段性成果，项目编号：JJ0728。

（作者单位：江西理工大学；山东经济学院）