浅谈三焦辨证

王国道　蒲红艳

【关键词】三焦辨证

【中图分类号】R241.8

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-03-0062-01

三焦辨证是清代医学家吴鞠通在《温病条辨》中，对外感温热病进行辨证归纳的一种辨证论治方法。是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒证》六经辨证及叶天士卫气营血辨证的基础上，将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病发病过程中不同阶段的病理变化、证候表现及其传变规律。

上焦病症主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变，其中手太阴肺的证候多为温病初起的外感风热证阶段；中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，脾胃同居中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证；下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。

吴鞠通所述温病的三焦辨证纲领，主要有三方面的含义：一是辨病变的部位和脏腑，即在上焦属心肺，在中焦属脾胃，在下焦属肝肾。二是辨证候性质，在上焦多为表热证，在中焦多为里热证，在下焦多为里虚证。三是辨病程和病热，温病在上焦为温病初期，病势轻浅，不治可传中焦；温病在中焦为温病中期，即正邪相争的极期，不治可传下焦；温病在下焦为温病晚期，正邪相争的最后阶段，正气已虚。吴氏在《温病条辨·中焦篇》谓：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”其对温病的脉、证、治均按三焦详加辨析，要求治上不犯中下，治中不犯下，并提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的著名治疗原则。

除外感温热病用三焦辨证论治外，吴氏治疗内伤疾病亦按三焦辨证治疗，他在《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中说：“必究上中下三焦所损何处，补上焦以清华空灵为要；补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相忤为要；补下焦之阴，以收藏纳缩为要，补下焦之阳，以流动充满为要。……补上焦如鉴之空，补中焦如衡之平，补下焦如水之法。”在辨明三焦的基础上，吴氏进一步提出按脏腑体用阴阳不同分治，如对中焦寒湿，伤在脾胃，又详分伤脾阳、伤胃阳、伤脾阴、伤胃阴，辨证十分精细，论治丝丝入扣。对于内伤疾病的三焦辨治，其用意在于强调按脏腑辨别病位，按脏腑的体用不同选方用药，而入再具有温病传变始终的含义了。

从上可知，吴氏创立的三焦辨证纲领及提出著名治疗论点“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不治。”既适用了外感温热病的辨证论治，对内伤疾病的辨证治疗有同等重要的指导作用。而后世医家多认为三焦辨证仅适用于外感温热病的辨证是不全面的。