医改的关键是释放社会的活力

秋　风

新医改方案终于公布了。有些人说，市场派获胜了，有些人又说公益原则占了上风。这样的争论没有多大意义。因为，这个方案本来就具有明显折中性质，真正应当深入讨论的是，政府责任、权力、市场配置资源的机制、社会供应医疗服务的渠道等多元因素，究竟如何搭配组合，才能够较为有效地解决当前医疗体制存在的显而易见的严重问题，确保民众的医疗福利有所改进。

几年来，人们一直把三个问题搅和在一起讨论，大而化之的“医疗体制改革”实际上包含三个虽有关系但性质完全不同的问题：公共卫生服务体系构建与改革，医疗福利体系建设，医疗服务供应体系改革。当然，还有一个药品生产与供应体系，但这一点是较为次要的因素，完全是因为公立医院运营体制存在问题才变成一个大问题的。

公共卫生服务体系涉及的是疾病预防控制、应急救治等公共卫生任务。从原则上说，这一体系的建设与运转是政府的责任。

不过，按照制度设计的基本原理，政府尽管对这一体系建设承担责任，但它不能成为政府的一个职能部门，也不能成为卫生局的一个附属机构。目前的体制恰恰如此，结果，公共卫生服务体系受制于卫生行政部门，从而受制于地方政府，这一体系所应具有的功能无从发挥。

这表明，公共卫生监控与服务体系必须进行体制改革，它们应当从地方政府中剥离出来，向独立监管机构的方向发展。尤其重要的是，中央政府应当建立一个独立于地方政府的中央公共卫生服务体系。可以这样设计：每两三个省设立一个区域中心，在一省之内，打破行政区划界限，设立若干地方中心。这些分支机构的人事和财政由中央政府安排，不受地方政府控制。它们独立地按照公共卫生的专业标准，自行搜集信息，向公众发布信息，直接向中央政府提出采取必要的公共卫生管制措施，由中央政府指令地方政府执行。

医疗福利体系涉及的是人们看病的费用由谁支付的问题，是政府掏钱，还是个人掏钱，或者是商业保险掏钱，或者如果几方同时掏钱，比例如何。这一点，其实是医疗体制改革的核心所在：只要有了钱，还何愁无处看病？

但长期以来，由于城乡分割制度，中国形成了两种完全不同而隔离的医疗福利体制：收入本来较高的城市人口大多享有公费医疗福利，收入本来较低的农民则完全由自己承担。经过三十年的改革，目前形成了三种体制：公务员的公费医疗体系，城市职工和居民医疗保险体系，农村合作医疗保险体系。问题依然如故：民众不能平等地享有国家医疗福利，国家福利不是在缩小人们的收入差距，而是在扩大这种差距。

国家福利供应的最基本原则是公平，其所要达到的目标也是平等，缩小人群之间的差距。因此，医疗福利保障体系改革必须按照均等化原则进行。考虑到农村人口享有的国家福利水平长期以来过低，政府目前及未来相当长时期内的医疗福利财政投入显然应当向乡村、向农民倾斜。而目前的改革方案虽然提出建立“覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”，但看不出改变目前多层次医疗福利体系之间的差距的措施。在改革过程中，如何体现国家福利的基本原则，恐怕是决策者应当考虑的大问题。

一个可以设想的方案是，各级政府的福利供应分开，而不是混杂在一起。换言之，中央政府不再补贴地方的医疗福利体系，而是用自己的资金建立一个独立的全国性医疗福利体系。它面向全体国民提供均等化的医疗福利体系，这样将能够满足人口频繁流动的现代社会的需要。至于地方政府，则可依据各自财力，分别建立仅仅面向本地人口的地方福利体系。中央、地方两个医疗福利体系各自独立运作，事实上，其他方面的福利也可如法炮制。

医疗服务供应体系关系到人们到什么地方看病。应当说，目前的医疗服务供应体系问题多多。比如，医疗服务资源在城乡之间的分布严重失衡，患者过多地集中于公立大医院，公立医院的运营体制存在重大缺陷等等。

现在，人们过多关注公立医院的体制改革问题。这个问题当然十分重要。在这一问题上应当明确的基本原则是，公立医院不应当等于政府管理的医院，相反，真正的“公”是公众，是社会。所以，不论保留多少公立医院，它们都应当脱离卫生行政管理部门。除军队医院外，公立医院全部改为医学院之附属医院或公益机构如红十字会、慈善基金会之附属医院。这些医院的管理应当采取社会化模式，即每个医院建立理事会，由人大代表、政协委员、社会贤达、本院医师、护士代表共同组成，决策医院重大事务，聘任、监督院长进行日常行政管理。

不过，一个健全的医疗服务体系必须是多元互补的混合体系。公立大医院只是医疗服务体系的塔尖，真正的基础应当是私人诊所。

目前的方案似乎青睐在城市发展社区医疗服务中心，在乡村恢复乡镇卫生院。这一方案未必明智。过去几年的实践已经证明，社区医疗中心的位置是高不成、低不就。乡镇卫生院在某些地方尝试性地恢复后，也形同鸡肋。农民有小病会在本村私人医生处看，遇到疑难疾病，以目前的交通条件，农民也很容易到城市去看。农村本来就有一个私人诊所网络。无视这一点，乃是对资源的浪费。

目前的方案已经提出，“支持有资质人员依法开业，方便群众就医”，这有利于私人诊所发展。政府可以鼓励有经验的医生辞去公立医院职务，到城乡社区开办私人或合伙诊所。关于乡村医疗服务供应的任何规划，也应当正视现有的私人乡村医生网络。政府可以免费组织这些私人医生到大医院实习、培训，提高其技术水准。当然，鼓励城乡私人诊所发展最重要的政策是，将其纳入公费医疗与社保覆盖范围内。

总之，随便什么病都到大医院诊治的医疗服务体系是不健全的。医师的私人和合伙诊所应当成为医疗服务体系的基础。它们负责解决人们的日常病患，包括慢性疾病的观察、治疗。在此基础之上，大医院才可以专注于诊断、治疗比较复杂的疾病，并承担医学研究、医师培养的任务。

另一方面，非公立医疗服务还可能呈现多种形态。在国外的私立医疗机构中，既有营利性的，也有非营利性的。在国内，论及私立医疗机构，人们光盯着营利性机构，这种思维是有偏差的。事实上，今天，一些地方的寺庙、道观就在向民众提供免费或低廉收费的医疗服务。如果政策放松，由宗教组织、慈善公益组织举办之公益性医疗服务机构，将有巨大发展空间。

私人诊所与私立公益性医疗服务机构，在中国向来就有深厚的传统，只是在过去几十年，这一传统才断裂。现在需要恢复这一传统，社会其实也有这样的动力，问题的关键是，政府对此采取了很多限制性措施。只要政府放松控制、限制，私人诊所就会迅速发展，营利性、非营利性私立医疗服务体系就会大量出现。

当然，放松控制的一个重要措施是监管改革。简单地说，卫生行政部门必须变革成为单纯的医疗服务监管机构，而不能再直接管理医院。只要卫生局是公立医院的上级管理机构，它就不可能对医疗服务活动进行独立监管，不可能平等地对待公立医院与非公立医院。

总之，医疗体制改革不是简单的公益化或市场化二者必选其一的问题。不同的领域，应当适用不同的原则。建设公共卫生服务体系乃是政府的责任，政府应当通过制度变革，更好地尽这种责任；医疗福利体系的运转要由中央政府、地方政府与国民三者共同支持，同样地，中央政府必须考虑如何向全体国民提供平等的福利；医疗服务供应体系则应以社会供应为主，这种社会性既体现为私人诊所、私立公益性、营利性医院承担基础性医疗服务供应，也体现为社会参与公立医院之管理。

低税收，福利供应以社会为主、以政府为辅的基本架构，可能是未来中国福利体系建设的正确方向。一个有活力的医疗体系，需政府与社会的密切合作。但归根到底，社会是基础。医改成功与否的标志是，社会的活力是否被释放出来。