新医改的最后博弈

杨中旭

在医改方案征求意见稿出炉之后的5个月内，各个不同的利益主体，对于医改方案是市场化还是回归计划的走向，展开了激烈博弈

2009年3月18日这一天，王锦霞几乎在泪水中度过。

第一个电话来自贵州。一家连锁药店老板对她说：秘书长，我代表全国280万连锁药店的员工谢谢你！听到这句话，王锦霞的泪水夺眶而出。

电话一个接着一个。一整天，这位中国医药商业协会副会长兼秘书长，把自己关在北京市永定门外中国医药大厦一楼的办公室里，任凭泪水流淌。

此前一天，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发2009年6号)终于由中共中央办公厅印发。3月18日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011)也由国务院办公厅印发。一些大型医药企业负责人，也在第一时间得到了消息。

在这之前的两个月，国务院常务会议于1月21日原则通过修改后的医改方案时，一些医药企业负责人，已经知晓医改方案出现了一些“有利于市场主体的变化”。

而此前，2008年10月14日向全社会公布的医改方案(征求意见稿)中，政府主导的计划色彩，相对淹没了之前的市场化意见。

两封平信

2008年10月14日的医改方案(征求意见稿)遭到了众多医药企业的强烈抵触。

“当时简直跟炸了锅一样”。北京市某药品流通企业负责人、同时兼任中国医药商业协会副会长的一位人士接受《中国新闻周刊》采访时说。

10月底，正逢中国医药商业协会年会在天津举行。2008年的年会恰逢协会换届，但到会的会员们心思却很少用在这上面，半个月前公开的医改方案(征求意见稿)才是当仁不让的首选议题。

“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价”，“城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”。

医改方案(征求意见稿)上述规定中的“定点”“统一定价”“全部使用基本药物”这3个词汇，让药企老板们尤其难以接受，“大家的言辞非常激烈，都说这是重回计划经济老路”。北京某药品流通企业总经理告诉《中国新闻周刊》。

两天的会议很快结束。会员们觉得，时间有些不够用，他们还需要发出更响亮的声音。协会工作人员很快整理出两份文件：中国医药商业协会关于对《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》的修改建议、中国医药商业协会连锁药店分会关于在社区卫生服务中心(站)实施医药分开的建议。

这两份文件，分别于11月5日和6日寄出。医改小组的各部委，都在寄信人名单中。最后的一份寄往中央有关领导。

协会的工作人员提出，要不要用挂号信？王锦霞说，就用平信。

协会工作人员对会员们较为激烈的一些言辞做了修正。比如，删除了“6000多家药品生产企业是政府部门批准的，拿到生产许可证和GMP证书的。而由另一家政府部门推行定点，就是二次准入，行政性垄断。应考虑有违法行政之嫌”、“医疗机构‘收支两条线不是医药分开、‘零差率不是市场经济”等语言。

而公立医院管理体制的改革，仍然是会员们最为关注之处。第一份建议中说，“公立医院改革是医疗卫生体制改革的核心。‘深化垄断行业改革关键是‘引入竞争机制”。因此建议：“打破垄断，管办分开，允许各种经济成分进入。医院院长竞争上岗，实施院长负责制，赋予其相应的责任权利”。

两年前，医改方案评审委员会委员、解放军总医院原院长朱士俊在接受《中国新闻周刊》采访时也说，“最关键的医院管理体制改革，在医改方案中却很少触及”。

信件寄出一个半月之后未见回音，医改方案(征求意见稿)已经过了征求意见的截止日期(2008年11月14日)。

转机来自2008年12月底。中国医药商业协会向副会长级单位发送了一份传真，要求各副会长级单位“认真调研，准备讲稿，在30日会议上发言”。而倾听会员单位发言的对象，则是多部委医改协调小组的部分官员。

中国医药商业协会连锁药店分会项目主管秘铁华向《中国新闻周刊》回忆，在12月30日之前一周，多部委医改协调小组的人员就已开始联系中国医药商业协会，“每天都保持热线联系，部委来多少人，总计多少辆车，几点钟来，谈多长时间，是否要准备茶点，双方仔细商量了每个会谈的细节”。

电话中，多部委医改协调小组的一位官员对秘铁华说，中央分管领导收到两封平信之后相当重视，要求多部委医改协调小组的官员到中国医药商业协会当面听取意见。

12月30日，包括发改委、卫生部、人保部、财政部等多部委医改协调小组的12名司处级官员来到中国医药大厦。“阵势如同两国谈判一般”，秘铁华后来回忆，12名官员与10名医药协会人士在长会议桌前相对而坐，王锦霞坐在国家发改委社会发展司副司长侯岩对面，王锦霞的左右手边，则是金象大药房董事长徐军、老百姓大药房董事长谢子龙、九州通医药集团总经理刘兆年等协会副会长。

会谈气氛一直很友好，但协会副会长们发言时并没有客气。两个月前在年会上的激烈言辞再次爆发。原定两个小时的会谈时间被大大延长。天黑之前，秘铁华进入会议室，发现大伙的脸都有些发红，看起来情绪也有些激动。

会议的最后，侯岩做了总结发言，大意是：医改方案(征求意见稿)并非像大家想的那样缺少市场化内容，只是表述不太清楚。王锦霞接过话头：既然有市场化因素，就不是原则问题，修改时应该表述出来。侯岩表示，医改小组会吸取协会的正确建议，医改方案一定会有所修改。

多部委医改协调小组的官员们离开的时候，天色已黑，王锦霞和秘铁华都下意识地看了看表，时针已经指向下午6时30分。听取意见的时间，比预计延长了一倍以上。

交锋

对于医改最终的方案能够吸收多少“市场”的意见，很多人心里没底。于明德就是其中之一。

于明德，63岁，国家经贸委医药司原司长，现任中国医药企业管理协会会长，医改“市场派”。2008年10月14日医改方案(征求意见稿)公布之后不到半个月，中国医药企业管理协会也通过特别渠道上书两封。第一封包括中国医药商业协会在内的33家协会联合上书；第二封则由于明德自己起草，通篇只有14句话——针对医改方案(征求意见稿)“重回计划经济”的倾向，提出了14条修改意见。

其中第一份建议中提道，“在2006年国内医院的医疗收入总额3045.8亿元中，药品收入达到84%，医院‘以药养医是不争的事实”。

以部委官员身份参与了上一轮医改(1997年医改)的于明德，深知卫生系统的实际情况。2006年，药品行业利润大幅下滑，从29%降至11%。于明德认为，这是政府对微观经济插手过多所致。2007年1月，时任中国医药企业管理协会常务副会长的于明德与协会的其他同事，包括北医股份董事长陈济生一起，造访卫生部，拜会了时任多部委医改协调小组双组长之一的卫生部部长高强。

于明德等人对高强直言，看病贵、看病难，与医院的垄断地位有直接关系，并强调：“业内有过计算，医院的药品加成实际上是42%，而不是15%。”高强当场核证——很快，卫生部财务司负责人来到会议室。于明德向《中国新闻周刊》回忆，这位负责人向高强坦承，这个数字是41%多一点。高强随即表态，既然药品中间环节那么多，能不能砍掉一些中间环节？

高强这句话，让于明德对卫生系统后来推出的“医药定点”“全部使用基本药物”等政策有了心理准备。于明德后来介绍，当时他还强调，实际上，42%只是医疗机构的药品收益，如果算上医生的回扣，这一数字就要达到60%～70%。

2009年3月30日下午，北京某大型连锁药店董事长接受《中国新闻周刊》采访并证实，“以药养医”20余年来，医院固定资产投资、医生收入、员工福利绝大多数都来自药品利润。

在2007年1月的那次会面中，于明德等人还与高强探讨了医改的路径选择。高强认为，不能把经济领域的市场化规律照搬到医疗卫生服务领域里来。

有过这样一次面对面的交流，于明德对医改方案的市场化路径选择不敢再抱乐观情绪。2008年10月14日，医改方案(征求意见稿)向全社会公布，政事分开、医药分开、管办分开、营利性与非营利性分开等四大原则，在于明德看来，落实皆有困难。

于明德还认为，不仅医药分开路径选择了计划经济老路，管办分开也存在自相矛盾。医改方案(征求意见稿)中出现了“落实公立医院独立法人地位”的字样，但“收支两条线”硬性规定，却让社区卫生机构彻底变成卫生局下属的分支机构。

2009年3月29日，另一位医改市场派学者、北京大学光华管理学院卫生经济系主任刘国恩在给中华医学会授课时，如是回答江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院副院长赵俊的提问：赵院长，如果你的H(人力资源)和K(资本)都不由你掌控，你还谈什么法人地位呢？

而“政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院”的提法，也让刘国恩不能认同。他告诉《中国新闻周刊》，这样的规定，与“管办分离”原则的关系，无异于以子之矛、攻子之盾。

“市场派”的圈里人越来越着急。“市场派”人士认为，部委的部门利益，如同鸭子潜伏在水面下的脚掌，看似向东实则向西。“分明是计划体制下的行政垄断造成了药价虚高，资源配置不合理，结果这一轮医改却把板子打在了市场化头上”。两位北京药企负责人在接受《中国新闻周刊》采访时如是说。2008年初，有人建议，如果能够找到一条更为直接的反映意见的渠道，也许会出现一线转机。

医保利益破局

王锦霞很快就找到了一个人，地方某大型药企董事长兼CEO。2009年3月26日，这位企业负责人在其办公室向《中国新闻周刊》提供了由他本人组织起草的一份私人版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。

2008年春天，王锦霞请这位负责人出面起草一份方案，这位负责人很痛快地答应：“我‘五一加一下班。”

方案全文共有8334个字。但这区区8000字，后来却被解读为动了卫生部和人保部两大部委的“奶酪”。

在这个私人版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议——有观点认为，这等于同时冲击了卫生部的定点医院和人保部的医保垄断这两个部委的“核心利益”。

事实上，相关部门某官员曾当面“指点”刘国恩：如果你在抨击卫生系统管办不分的同时，也批评一下社保系统在医保上的管办不分，卫生系统对你的敌意就会消减许多。

1998年城镇职工医保制度建立以来，社保系统一直既管又办。多部委医改协调小组某位成员去年10月曾经打过一个比方：“你的汽车在北京以外的地方坏了，你投保的公司在当地的分公司就会受理你的报案和维修，医保却只能卡死在一座城市；你的汽车是在商业保险公司投保，而医保却只能放在社保局。换句话说，这和普药定点没什么两样。”

这条建议，有评论认为，不仅动了社保系统的奶酪，还对医院药方的垄断地位构成了冲击——凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点——直接威胁着医疗机构总计42%药品加成的隐性利益。前述北京大型连锁药店董事长告诉《中国新闻周刊》，他麾下的数百家药店，只有一家拥有医保定点资格：“为了维护医院-卫生局之间的垄断利益，规矩定得荒谬已极”。

写就这份医改方案的地方药企负责人，在写完并呈送方案之后非常低调，“去年7月之后，我没再参与”。

今年1月8日，国务院医改领导小组会议上，“由商业保险公司参与到医保经办中来、形成不同经办机构之间的竞争”这一原则第一次被提出。

13天后的1月21日，国务院常务会议原则通过的医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”等字眼。

两月后的3月5日，温家宝总理在作《政府工作报告》时，提出要“建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制”。

3月18日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011)由国务院办公厅印发，“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”出现在方案中。

不仅医保垄断破局，基本药物“定点”也在2009年4月6日公布的新医改方案中没了踪影。王锦霞在4月6日下午接受《中国新闻周刊》采访时，在电话中难掩兴奋。

改革的现实考量

新医改方案何以在政府主导的基础上，吸收了一些市场化改革的建议？各方均在猜测此举的用意。

前述地方大型药企董事长在接受《中国新闻周刊》采访时表示，很显然，由金融危机造成的内需不振等因素，已经压倒了部门利益因素。

“去年中国全年的GDP总额30万亿，但居民储蓄却有45万亿。扩大内需、刺激消费就要从这45万亿着手。如果不有效解决医疗、就业、教育、住房这四大后顾之忧，老百姓如何肯把储蓄放出来”？

但据《中国新闻周刊》了解，这种转向，可能还有其他现实原因。

2009年3月份，王锦霞和于明德，曾经与财政部副部长王军有过一次讨论。王军透露，在8500亿的医改大盘子中，卫生系统希望8500亿元为“增加”部分，财政部门则希望8500亿是“总计”。“之前已经每年补1000多亿，再‘增加8500亿有些说不过去”。王军对王锦霞说。

就在围绕8500亿的医改投入讨价还价之时，财政部提出，按照全国药品销售总收入的15%给予公立医疗机构补贴。这笔账，按照王锦霞的计算，是2007年全国药品销售总收入4038亿×15%=606亿。但卫生部却认为补贴应该达到42%，总额累计约为1700亿。

按照王军的说法，如果财政的钱花得有效率，就需要通过政府购买服务，引导不同机构竞争来提高资金使用效率。

财政大幅补贴的不可能也使得卫生系统的管办分开以及公立医院的改制步伐加快。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中，出现了“要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制改革措施，确保国有资产保值和职工合法权益”字样。前述地方药企老板向《中国新闻周刊》透露，此轮公立医院转制的比例，可能将占到公立医院总量的40%，“我已经通过风投准备好了资金，等着开闸放水，我就收购医院，完成自己的医药集团梦想”。

今年1月初，北京市主管医改的副市长丁向阳在公立医院转制、废止收支两条线等问题上向一位学者问计。该学者对前者没有意见，但对后者——建议卫生主管部门对于基层医院的收支两条线和医保预付制同时试点，用事实来分清两种模式的好坏。据《中国新闻周刊》了解，北京市新一轮公立医院转制即将展开，比例约在30%左右。

除了财政方面的考虑，来自相关部门的不同声音，也被认为是加快管办分离的一个因素。在今年两会上，3月6日，在全国政协分组讨论会上，全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会副主任黄洁夫发言说：“如果医院都实施收支两条线，那则意味着回到上世纪70年代。如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。”这次发言内容，与此前卫生部其他官员的发言，明显并不一致。

卫生部内部意见的不统一，也折射出医改博弈的复杂性，关于市场化还是计划的争论，即使到目前为止，也远未结束。2009年新医改方案显示，未来数年之内，仍然是多种体系并存。新医改方案提出，要“探索实行收支两条线、公共卫生、医疗保障经费总额预付等多种行之有效的管理办法”。

不同利益集团在本轮医改方案出炉之前达成的妥协远不止这一处。新医改方案中还出现了“药房托管”字样——在王锦霞看来，药房托管只是动了医院的那42%的奶酪，利益转向了大型医药企业怀中。至于卫生主管部门、药品定价部门、医生灰色收入的奶酪并未被动摇。

尽管也是中国医药商业协会会员，但前述地方药企负责人在接受《中国新闻周刊》采访时却提供了另外一个视角：“药品零差率没有错，药房托管也没有错。零差率是第一步，托管是第二步，斩断了医疗机构和药品的联系，至于斩断医生与药品回扣的联系，则是未来的第三步。”

“起码我们可以活下来了”，前述北京药品流通企业老板说，“医改方案中的‘基本药物全部使用条款已经被‘全部配备代替，定价权也交给了省级人民政府，这起码是一种权力下放的思路，比权力集中要好许多”。

新医改方案

4月6日，备受瞩目的新医改方案终于正式公布。

这份由国务院授权发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称新医改方案)，全文1.3万余字，共分六个部分。新医改方案以“四梁八柱”为主要构架，要求形成公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应四位一体的基本医疗卫生制度，并完善相应的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设。

新医改方案提出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。医药卫生体制改革的目标分为两步：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，切实缓解“看病难、看病贵”问题；到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。

据此，2011年之前要着力抓好五项重点。其中，基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，三年内城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗(下称新农合)的参保(合)率均达到90%以上；2010年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务；国家基本药物目录于2009年公布，规范基本药物采购和配送，合理确定基本药物的价格；发挥县级医院的龙头作用，用三年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元；推进公立医院改革试点，逐步解决“以药补医”问题；加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。

(本刊综合整理）