良性咬肌肥大的治疗进展

2009-04-14朱芩芩韦敏

组织工程与重建外科杂志 2009年4期

朱芩芩韦敏

良性咬肌肥大的治疗进展

朱芩芩韦敏

随着社会经济、文化的发展，以及西方美学观念的渗透，面部整形的观念逐渐发生了改变。针对东方人种的脸型特征及审美要求，肥大下颌骨与肥厚咬肌的整形变成了面部轮廓整形的热点。虽然，下颌角截除能较好地改善面中下部的轮廓外形，但这种改变如果仅靠骨量的减少，是不够的（特别是对于单纯因双侧咬肌肥厚而影响面下1/3形态的人群），所以一定要配合咬肌的整形，以达到更好的效果。

1 咬肌对面部形态及功能的影响

下颌角肥大的确切原因尚不清楚，但咬肌的大小、功能、形态与面部轮廓是有明确关系的。作为下颌运动的动力来源的咬肌，是实现集复杂、多向和耐力为一体的咀嚼活动中极为重要的组成部分。通过对咬肌肌梭分布的研究，证明了咬肌对强大咬牙合力的控制能力和维持下颌姿势以及调节精细下颌运动的能力。但对面部外形而言，发达肥厚的咬肌影响了面下部宽度及下颌角区的形态[1-3]。鉴于咬肌重要的生理功能，对肥大咬肌的各种治疗方案是否会影响其功能，是近年来研究的重点。

Kubota等[1]曾报道过浅层咬肌厚度与下颌运动及下颌角度相关，即下颌的功能运动影响下颌角的形态。宋锦等[4]曾采用超声成像技术，测量了31例正常咬牙合关系的青年女性的浅层咬肌，将其横截面的周长、面积、横径及纵截面的长度，与头影测量指标进行相关统计分析，得出浅层咬肌的厚度、长度对颅颌面垂直向形态有显著影响，同时浅层咬肌厚度也影响面中份深度的结论。所以，行面部整形、下颌角截除的同时，应综合考虑咬肌长度和平均厚度对颅面形态的影响，还应结合咬肌测量的每一个指标与颅颌面形态的具体相关性，把握肌肉功能与骨骼形态间的关系，以利于矫正面下1/3的外形肥大。

咬肌肥大与下颌角肥大是既并存又相互作用，明确两者确切的作用机制，对于面下1/3宽大的矫正，就有了明确的手术指征与方案。Dutedoo等[5]发现，强有力的咬肌附着的下颌骨，生长情况相对也比较好，生长期骨皮质增生明显。另外，咬肌与翼内肌共同附着于下颌角部、咬肌粗隆、翼肌粗隆，咬肌、翼内肌[6]分别从下颌角外、内侧和下颌支后侧包绕下颌角，两肌的合力使下颌骨上提，两肌均衡是保证下颌骨正常发育的基础。而在青春期，骨骼可塑性强，而肌肉正处于发育期，如果咬肌过度发育则导致下颌角外翻，而翼内肌过度发育则导致下颌角内翻。所以，咬肌相对于翼内肌明显增厚就会导致内外侧力量的不均衡，而引起下颌角的一系列骨性改变，造成下颌角的肥大外翻。

2 咬肌肥大的多种治疗方式

2.1 手术切除

咬肌肥大是东方人群中较为常见的一类颜面发育性畸形，常伴双侧下颌角肥大外翻。咬肌切除术可配合下颌角截骨成形术同时进行，取口内切口，在完成截骨后，于咬肌下1/3（下颌角附着处）片状切除部分内层的肌肉组织，切除面积约10 mm×10 mm～15 mm×25 mm，平均切除咬肌容量为（2.21±0.95）mL。马晓荣等[7]选取了13例“下面部过宽”的女性患者，其中行“下颌角截骨+咬肌部分切除术”的患者4例（8侧咬肌）。术前对咬肌平均厚度进行测量，约为（14.88±2.25）mm；术后12周，厚度为（10.00±1.73）mm，减少（32.94%±2.90%），术后24周厚度为（10.40±1.86）mm，减少（30.286%±3.644%），两者具有显著性差异（P＜0.05）。

对于咬肌切除的必要性，有很多国内外的学者进行了研究，他们为避免咬肌切除的并发症并简化手术，行下颌角截除术时不切除咬肌。因为下颌角截骨术中，由于咬肌的自然附着点被剥离，在后期的咬肌与下颌骨附着重新建立的过程中，会发生形态和功能的适应性变化，表现在咬肌体积萎缩，肌小节长度改变和肌纤维类型转化。除理论依据外，国内外学者也进行了很多动物模型以及临床对照试验，证明截骨术后，近角区咬肌可发生明显萎缩。但同时，大量的临床研究也证实了这种咬肌自然再附着后的形态和功能的变化是可逆的。通过彩色多普勒超声诊断仪对最大紧咬位时咬肌的最大厚度的检测，证实了咬肌自然再附着在术后1个月时会发生明显萎缩；术后6个月平均最大厚度有所恢复，萎缩缓解，但与术前相比仍有显著差异；到术后1年时与术前无明显差异[8]。马晓荣等[7]对单纯下颌角截骨手术前后的咬肌厚度进行了测量，术前是（16.91±1.73）mm，术后12周时为（16.05±1.52）mm，术后24周时为（16.42±1.39）mm，充分说明了这种废用性萎缩的可逆性。因此，咬肌剥离后与下颌骨再附着过程中，早期再附着界面生物力学强度减弱，咬肌张力和活动都减少，出现废用性萎缩；随着时间延长，咬肌和下颌骨再附着界面胶原纤维逐渐成熟、改建，咬肌和下颌骨再附着界面生物力学特性逐渐恢复，咬肌活动增强，厚度也相应恢复。所以，鉴于咬肌的该种特性，从长期术后效果考虑，建议对面下1/3肥大的患者，还是行咬肌切除术比较恰当。

相对于各种保守治疗方案，手术切除部分咬肌，伤口隐蔽，可和下颌角截骨术同时进行，疗效明确肯定，可灵活控制切除的量和部位，并且术后无明显复发。但是，咬肌切除术具有一定的风险性和并发症，如术中出血、术后血肿、伤口感染、愈合延迟、神经损伤、两侧不对称、术后面部肿胀明显、咀嚼无力等，故操作时应谨慎小心。

2.2 肉毒素注射

肉毒毒素A作用于运动神经末梢肌肉接头处，使此处膜联系/跨膜蛋白裂解，从而阻断神经介质的传递和抑制乙酰胆碱的释放，导致肌肉麻痹进而萎缩。一次注射，效果可维持4～6个月。肉毒素注射使咬肌达到最大程度萎缩需要4～12周，之后新的神经肌肉接头建立，肌肉功能逐渐恢复，同时借由颞肌、翼内肌和翼外肌的代偿作用，咬牙合力可基本复原，但咬肌的萎缩并未恢复。原因可能是，肉毒毒素对咬肌的麻痹作用，削弱或纠正了造成咬肌良性肥大的潜在病因因素；注射区域的咬肌本身发生器质性改变，如变性、坏死和纤维化等[9]。

赵继志等[10]通过比较34侧咬肌治疗前后的B超测量结果，证明在肉毒毒素注射治疗后不同时期的咬肌厚度均较治疗前（14.67±0.52）mm减少（P＜0.001）。在注射后4～12周，咬肌厚度减小最明显，注射后4周时约为（10.58±0.58）mm，平均减小27.9%；12周时约为（10.52±0.54）mm，减小28.3%；24周后为（11.18±0.68）mm，咬肌厚度有所恢复，与减小最明显时比较，恢复了6.3%；36周时为（11.24±0.72）mm，恢复了6.8%。但是，咬肌厚度仍较治疗前有明显减小（P＜0.001）。患者对于面型改善的总体满意率为83%。注射不良反应（局部肿胀、不适或疼痛、咀嚼无力以及面神经麻木等）集中出现在注射后2～4周，至12周时大部分症状已消失，至24周时全部消失。

肉毒素最初应用于肌肉痉挛患者，自Moore等[11]与Symth[12]提出应用肉毒杆菌毒素A治疗咬肌肥大以来，该方法受到了广泛关注。A型肉毒素主要是针对单纯良性咬肌肥大或以咬肌肥大为主伴轻度下颌角肥大的患者。对于下颌角肥大或皮下脂肪肥厚的患者，肉毒素注射的效果欠佳。相对于手术切除咬肌所具备的风险性，肉毒素的使用是针对咬肌肥大患者的一种新的相对安全的方法[13-14]，具备操作简单、创伤小、可反复注射、无明显副作用等优点。但其也存在缺陷：起效缓慢，药效维持时间仅4～6个月，反复注射后会产生自身抗体，影响治疗效果，而且部分患者注射后会引起局部疼痛，咀嚼无力，极少数甚至会引起面瘫等。冯传波等[15]曾报道适当加大剂量可以延长治疗效果，但要注意肉毒素的毒性。因此，临床应用中要合理把握治疗剂量及用药个性化的问题，即根据不同患者的治疗反应调整再次用药的剂量和间隔时间。

2.3 其他治疗方式

2.3.1 曲安奈德注射

曲安奈德是人工合成的长效肾上腺糖皮质激素，它能使骨骼肌蛋白分解代谢增加和蛋白合成代谢减少[16]，从而引起骨骼肌萎缩。肌肉注射肾上腺糖皮质激素可导致骨骼肌消瘦和萎缩，并与剂量呈正相关。糖皮质激素可能通过其受体在基因水平增加泛素系统活性，导致骨骼肌蛋白高分解代谢；受影响的骨骼肌组织中胰岛素生长因子1减少[17]，通过胰岛素生长因子1基因转染增加局部肌肉组织的胰岛素生长因子1表达，可防止糖皮质激素诱导的骨骼肌过度萎缩。郑庆生等[18]通过对12例女性患者咬肌注射曲安奈德后的结果的分析，认为治疗一次后2周即可见效，治疗2～3次疗效明显，即面部轮廓明显改善。疗程结束后随访6个月，效果良好，治疗总有效率达83%。治疗过程中未发现明显不良反应，咀嚼功能未受明显影响。

曲安奈德的注射为局部用药，创伤小，起效快，作用时间长，疗效好。但远期瘦肌效果不够恒定，随着咀嚼活动的恢复，咬肌肥大有复发可能；注射不当会引起皮肤组织萎缩凹陷。动物试验表明，肌肉局部注射的安全剂量为8 mg/kg，肌肉注射吸收缓慢，可维持2～3周，3～5次为一个疗程[18]。治疗过程中需严格掌握曲安奈德注射剂量和疗程，孕妇和溃疡病患者禁用；应密切观察患者全身和局部反应，避免高眼压和高血压等并发症发生。

2.3.2 射频技术

射频是高频交流电磁波的简称，每秒变化小于1 000次的交流电称低频电流，大于10 000次的称高频电流，医学上把频率在0.5～8 MHz的交流电高频电流称射频电波[19]。射频技术在瘦肌方面应用的原理是，射频发生器发出的射频波从射频针尖端的未绝缘部分进入靶组织，高频交变电流能使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而引起电极周围组织内离子振荡，离子相互撞击摩擦产热，即电阻产热，温度可达90～120℃，造成局部高热效应，使局部射频毁损区肌纤维出现空泡，继而收缩拉紧及变性、萎缩，从而改善局部肌肉肥厚状况[20]。

射频治疗多采用双极综合治疗仪，在口腔粘膜咬肌前缘进针，连接射频导线，向咬肌范围内各层次进行放射状导入。姜颂期等[21]通过对15例咬肌肥大患者（下颌角肥大伴咬肌肥大者6例，单纯性咬肌肥大者9例）的射频治疗，结果显示：治疗后1～2周，15例咬肌肥大者中有14例自觉咀嚼时不同程度乏力，1例无明显感觉；治疗前后B超肌厚度测定，发现肌肉均有不同程度的萎缩；治疗后3个月随访，6例下颌角肥大伴咬肌肥大者脸形改变显著，9例单纯性咬肌肥大者有7例脸形明显变化，2例改变不明显。

近年来射频技术在皮肤科、外科领域中的应用有逐年发展的趋势。而对于良性咬肌肥大，射频技术是一种微创、便捷、长久、安全的治疗手段，至今未有导致明显血肿、感染、神经损伤等并发症的报道，临床效果满意。但在临床病例的选择及治疗时间上，有所限制：妊娠期、月经期妇女；心脏病、高血压及对电流敏感者；体内埋入金属、永久性电子植入物(如心脏起搏器、助听器等)者；18周岁以下青少年等，均禁用射频技术。而且，较其他咬肌肥厚的治疗方式，射频治疗的量化标准及射频治疗后肌纤维在电镜下的变化也需进一步观察。

3 良性咬肌肥大的治疗展望

目前，临床上，鉴于疗效的明确性，对于良性咬肌肥大治疗使用较多的仍是手术切除及肉毒素注射。在良性咬肌肥大的治疗中，创伤小、恢复快、效果明确、疗效持久是医患双方共同希望的。随着计算机和医学图像技术的发展，三维成像技术也开始在医学领域得到了更多的研究和应用，将会对肥大咬肌治疗的定位、定量、术前预测及术后观测，产生极大的帮助。

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R622

1673－0364（2009）04－0238－03

2008年12月2日；

2009年2月12日)

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