新医改方案三年破茧

杨伟忠

新任卫生部党组书记张茅将与民主党派出身的卫生部部长陈竺成为“新搭档”，此时履新的张茅，站在医改的“门槛”，无疑将面临着更艰巨的考验。

“千呼万唤始出来”，备受关注的中国医改方案终于在2009年春节前夕亮相。

1月21日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。前者是改革的总体框架，后者是近期的实施方略。

1月21日的会议决定，从2009年到2011年，中国政府将重点抓好基本医疗保障制度等5项改革。一是加快推进基本医疗保障制度建设，3年内使城镇职工、居民基本医疗保险及新型农村合作医疗等参保率，提高到90%以上；2010年时，对城镇居民医保和新型农村合作医疗的补助标准，提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。

二是初步建立国家基本药物制度，将基本药物全部纳入医保药品报销目录。

三是健全基层医疗卫生服务体系，重点加强县级医院（含中医院）、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。

四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案，增加公共卫生服务项目，提高经费标准，充分发挥中医药作用。

五是推进公立医院改革，今年开始试点，2011年推展，加快形成多元化办医格局。

根据初步测算，为保障上述5项改革顺利推动，3年内中国各级政府预计要为此投入8500亿元。

中国官方媒体援引权威人士的话报道，新医改方案的实施细则将在全国“两会”后正式公布。

近20年来，中国的医药改革进程一直走得跌跌撞撞，引发了政府、学界、民间等多方面的争议，时至今日，中国“看病难、药价高”的问题依然未获得解决，这点在偏远地区尤为严重。此次的医改措施若能在未来数年取得良好成效，将成为胡温任内的一项重要政绩。

畸形的医疗卫生服务体制

中国医疗卫生体制的弊端可谓臭名昭著。近年来，民间流传着一首讥讽某些改革之举的顺口溜：“房改是把你腰包掏空，教改是把你二老逼疯，医改是给你提前送终。”这则民间顺口溜绝非胡编乱造。

2005年中国媒体广泛报道了在浙江台州打工的外来女工尤国英因看不起病，无奈之下被家人送往殡仪馆的人间惨剧。当时，尤国英因突发脑溢血，被送进医院抢救，3天内花去1万多元医药费，经济窘困的家人无法再筹集医疗费，无奈之下，便将尤国英送往殡仪馆。虽然后来由于殡仪馆主任的阻止和众多好心人的捐款，尤国英又被送回医院继续治疗，但这条“活人死葬”消息披露后，却在互联网上引起了一场大争论。

中国普通人看病看不起、吃药也吃不起的事例，比比皆是。就连卫生部自己也不得不承认，中国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人。

2000年，在世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四（188位）。

2006年9月，卫生部原副部长殷大奎在上海披露的一组数字更令国民倍感人间悲苦。殷大奎说，根据中科院的调查报告，在中国政府本就不足的医疗投入中，有80%是为850万以党政干部为主的群体服务的；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。

这一系列数据都表明，中国目前的医疗卫生服务体系存在着严重的不公平现象。殷大奎说，一个国家的卫生公平，是社会公平的最重要内容之一。因此，政府在制定卫生政策时，必须考虑卫生公平问题，“基本医疗服务和公共卫生服务在任何情况下，都属于公共服务产品，都只能由政府来承担”。

在世界银行看来，包括医疗在内的社会保障网络的欠缺，是中国经济内需不足的重要原因之一。2005年11月，世界银行公布的《中国经济季报》指出，对大多数中国城镇家庭来说，住房、子女教育、医疗已成为家庭负担中的最主要部分，占据了他们收入的大部分。“未来养老、医疗及教育成本的不确定性影响着每一个家庭的储蓄，而只有消除这种不确定性才能促进个人消费。”

醫改方向胡锦涛一锤定音

“市场化非医改方向”，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明

的最近一次讲话，并冠以这个让人注目的标题。

而医改话题被真正引爆是在2005年6月20日，当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。

这一观点，被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注，刘新明的观点是，“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于中国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低；要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

此后，《中国青年报》在当年7月28日又刊出报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为，医改困局的形成是将近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。

在这两篇报道之后，公众开始纷纷猜测，国务院关于医改的政策、方向是否要作大的调整？新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动。

2006年8月，国务院批准由国家发改委、卫生部等14部委（后增加至16部委）成立医改协调小组，标志着中国式医疗改革方案制定工作正式进入起草阶段。

为集思广益、保证方案科学性和合理性，2007年年初，医改协调小组决定委托独立、平行的6家海内外研究机构参与制定医改方案。

此后，医改协调小组共选择了包括北大、复旦、北师大、人大、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司等8家海内外独立机构起草的医改方案。

据曾担任北师大版医改方案主笔的顾昕透露，2007年5月30日-31日，8套医改方案在北京钓鱼台国宾馆的“过堂”结果完全出乎很多人的意料。因为原先主张“政府主导”的6套方案在最后时刻“临阵倒戈”，在当时所有的8个方案中只剩下一个半“政府主导”方案；其中，北大的方案一分为二，一半主张政府主导，一半主张市场主导。

2007年6月，清华大学联合哈佛大学起草了第九套医改方案呈交到医改协调小组上报国务院，供决策层参考。

虽然9套医改方案大部分都主张“市场主导”，此后风云突变，“政府主导”的态势原来越明朗。2007年10月，中共总书记胡锦涛在十七大报告中指出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，更明确要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”，对医改方向一锤定音。

利益博弈使医改方案难产

虽然胡锦涛对医改的目标指定了方向，但在具体的制度设计上各部委的分歧仍较大。据北京大学公共卫生管理学院教授周子君介绍，新医改面临两大改革对象：一是要建立基本医疗保险制度，二是要建立基本医疗服务体系。

据了解，卫生部原打算提出的方案是：基层的医疗保障、服务体系都由政府来承担，以此为基础，构建三层医疗体系。第一个层次，保障基本医疗是医改新方案的核心，即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本的医疗药品和治疗；第二个层次，通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题；第三个层次，商业医疗保险，满足高层次的医疗保障和医疗服务需求。

但该方案没有得到劳动和社会保障部门的认同。因为按照这个方案，当前正在进行的城镇职工基本医疗保险制度将面临重大调整。而且，由于目前社区和乡镇卫生院门诊是由卫生部主管，如果按照这个方案，将来国家用于提供社区和乡镇卫生院门诊免费医疗的约2000亿元的资金也将交由卫生部来操作。对于这种政府集免费医疗的出资方和操作方于一身的做法，劳动和社会保障部持保留意见。

据了解，劳动和社会保障部倾向于“德国模式”，即全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（无论是公立的还是私立的）都可以签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。

除此之外，国家发改委也想综合各方意见提出自己的医改方案。

复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，医改涉及的部门较多，各部门都有自身的利益，很难在部门间协调，遇事非要更高层次的组织出面才可以进行协调。否则，各部门之间就会缺乏总体的统一改革方向、目标和操作步骤，使设计改革的思路从各部门角度出发。

2006年8月，经国务院批准，国家14个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立。这个协调小组，设在国家发改委，由时任发改委主任马凯和时任卫生部部长高强任双组长；小组成员包括国家发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部、民政部等十余部委。

2007年10月，由国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”。据悉，南北方各省区市的主管副省（市）长，发改委、卫生、财政等相关部门负责人均参加了此次会议；会议最终确定了医改方案将在融合9家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，并向社会征求意见。

2008年10月14日，国家发改委发布《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。

2009年1月12日，卫生部部长陈竺在召开的2009年全国中医药工作会议上强调，“让人民群众不得病、少得病、晚得病、不得大病；得病后看得上病、看得好病、看得起病，病有所医是中国卫生体制改革的两大最终目标”。

1月21日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新医改方案正式出台。

张茅履新助推新医改

新医改方案出台后，“非典”期间从国务院副秘书长位置上临危受命空降到卫生部担任党组书记的高强也正式结束了他的历史使命。由于医疗卫生的复杂性与重大性，高强在2月6日临近卸任之际，笑称自己在卫生部工作的6年，“脑细胞已经耗尽”。

接替高强的是国家发改委原副主任张茅。他将与民主党派出身的卫生部部长陈竺成为“新搭档”。在此时接过卫生部党组书记这副沉甸甸担子的张茅，站在医改的“门槛”，無疑将面临着更艰巨的考验。

履历显示，现年55岁的张茅长期在经贸系统工作。

国家发改委社会发展司的一位官员在评价张茅时说，尽管张茅没有医学专业背景，但最近几年一直负责相关领域的管理，“在掌控卫生领域全局上，已经积累丰厚经验”。

在公众视野中，张茅首次涉足医疗卫生领域是在2003年的“非典”期间。2003年5月，“非典”进入全面防控阶段，张茅被任命为北京防治非典联合工作小组医疗组组长，并向北京市人大汇报防治情况。

2006年6月，张茅从北京市副市长转任国家发改委副主任。此时，恰逢新医改讨论、制定方案之时。十多个部委组建成了医疗体制改革协调领导小组，发改委和卫生部成为小组的“双组长”。张茅分管的社会发展司，正是参与医改起草、制定的职能司局。因此，张茅成为国家发改委参与医改的主要负责人之一，就此结缘新医改。

一位发改委官员透露，在制定医改方案时，张茅多次指示发改委系统认真研究卫生规律，多重视地方实践。

“他对卫生改革全局很熟悉，有利于开展工作。”一位卫生系统人士分析，新医改将于2009年正式起步，卫生部门将解决更多棘手问题，卫生不单涉及一个部门，还涉及物价、财政等资源掌控部门，张茅的经历，有助于卫生部与国家发改委在医改进程中的合作。

“为什么医改方案这么久才确定下来，说到底还是多部门之间的利益纠葛难以平衡。”广东省委党校张洁教授指出，张茅熟悉发改委系统是个不可多得的优势，将可能创造更多的机会，让卫生部与国家发改委在医药价格改革、公立医院改革等领域有更多的合作。

据了解，主管医疗服务价格和药物价格的国家发改委，与卫生部的联系十分密切。医药价格的改革，对公立医院改革、基本药物制度、医务人员收入等有着深远的影响，而上述几个领域，被认为是医改推进的最大难点。如何协调医改过程中的各部门复杂关系，无疑也将考验张茅的智慧。